劉祥堯 楊家新 王開標(biāo) 匡真真

(貴州省興義市人民醫(yī)院外五科,興義 562400)

小兒腹股溝疝大多需手術(shù)治療。對(duì)嬰幼兒可選用下腹橫紋的橫行切口,大學(xué)齡兒童可選用沿腹股溝的斜切口,顯露外環(huán)后,剪開提睪肌,于精索內(nèi)前方找到疝嚢,行疝嚢高位結(jié)扎術(shù)即可。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及,腹腔鏡下小兒腹股溝疝內(nèi)環(huán)關(guān)閉術(shù)也在很多醫(yī)院廣泛開展。但在腹腔鏡下如何行疝嚢內(nèi)環(huán)口處縫合關(guān)閉,各家醫(yī)院報(bào)道不一,如在腔鏡下直接用小圓針縫合因患兒腹腔容積小,不易縫合,還需增加腹壁穿刺孔;而采用帶鉤縫合針經(jīng)腹壁穿刺縫合內(nèi)環(huán)口,在縫針退出腹壁時(shí)易鉤住腹壁組織而不易退出。我院 2004年 3月 ～2009年 5月對(duì) 126例小兒腹股溝疝使用自制帶線縫針(中華人民共和國實(shí)用新型專利,專利號(hào) ZI200620109612.5)在腹腔鏡下行小兒腹股溝疝內(nèi)口關(guān)閉術(shù),取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 126例,男 121例,女 5例。年齡 11個(gè)月 ～10歲,平均 3.6歲。右側(cè)斜疝 81例,左側(cè)斜疝32例,雙側(cè)斜疝 13例(5例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性斜疝)。4例為復(fù)發(fā)性斜疝,經(jīng)腹壁切開疝囊高位結(jié)扎術(shù)后 3個(gè)月 ～2年復(fù)發(fā)。無嵌頓。排除內(nèi)環(huán)口較大(術(shù)前以示指探查內(nèi)環(huán)口直徑 ＞2 cm),體質(zhì)較差考慮腹股溝管壁較薄弱者,以及大于 10歲兒童。

1.2 方法

1.2.1 帶線縫針的制作 用直徑 1 mm的克氏針,尖端磨尖,距針尖約 0.5 cm打磨出一淺槽,距針尖10～15 cm用硬塑料制作一手柄(圖 1)。

圖 1 帶線縫針(專利號(hào)Z I200620109612.5)

1.2.2 手術(shù)方法 用氣管內(nèi)插管全身麻醉,在臍上緣切開一約 0.6 cm切口,氣腹針穿刺建立 CO2氣腹 ,壓力 6～9 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),經(jīng)此孔穿刺置入 6 mm trocar,置入 5 mm 0°腹腔鏡。先檢查腹腔內(nèi)臟器情況及腹股溝內(nèi)環(huán)口,了解有無對(duì)側(cè)隱性疝,對(duì)膀胱充盈者先予導(dǎo)尿。在恥骨聯(lián)合上5 cm置入 3mm trocar,放入微型腹腔鏡鉗并帶入長10～15 cm 4號(hào)絲線。在帶線縫針淺槽處以 1號(hào)絲線結(jié)扎,保留一端線頭,長度超過縫針長度,在腹腔鏡直視下,以帶線縫針在腹股溝內(nèi)環(huán)口處腹壁穿刺,從內(nèi)環(huán)口 12點(diǎn)處起,在微型腹腔鏡鉗的幫助下,提起疝嚢壁在內(nèi)環(huán)口處做內(nèi)側(cè)或外側(cè)半荷包縫合,針距 0.3 cm,注意勿損傷精索血管及腹壁下動(dòng)靜脈,縫至 6點(diǎn)處出針后,將結(jié)扎于帶線縫針上的絲線拉松,微型腹腔鏡鉗將置于腹腔內(nèi)的縫合線很容易就放入帶線縫針的結(jié)扎線與針體之間,收緊結(jié)扎線的尾部后退針,將置入腹腔內(nèi)的縫合線一端帶出腹腔,再將帶線縫合針從原穿刺點(diǎn)進(jìn)針,完成內(nèi)環(huán)口處另一半荷包縫合。將腹腔內(nèi)絲線的另一端帶出腹腔,擠出疝嚢遠(yuǎn)端的積氣,收緊絲線的兩端打結(jié),線結(jié)埋于皮下,從而完成腹股溝疝內(nèi)口關(guān)閉。如合并對(duì)側(cè)斜疝,只需同法在對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口處以帶線縫針高位結(jié)扎疝嚢即可。術(shù)畢臍部切口分層縫合腹膜及皮膚,以防切口疝,其余切口無須縫合,敷料包扎即可。

2 結(jié)果

本組 126例用腹腔鏡下帶線縫針完成腹股溝疝內(nèi)口關(guān)閉術(shù),手術(shù)時(shí)間 10～30min,平均 17 min,無陰囊血腫、精索損傷等并發(fā)癥。術(shù)后 6 h即可進(jìn)食,并下床活動(dòng)。術(shù)后 1～2天出院。對(duì)術(shù)后患兒進(jìn)行電話隨訪,滿 1年 32例,滿 2年 51例,滿 3年 42例,其中 1例 7歲患兒術(shù)后 5個(gè)月復(fù)發(fā),其余病例無復(fù)發(fā)。

3 討論

小兒腹股溝疝幾乎均為斜疝,直疝罕見,僅見于膀胱外翻或結(jié)締組織病[1],主要是出生后腹膜鞘狀突閉合不全。鞘狀突閉合不全分為完全開放和部分未閉,小兒發(fā)生率在 0.8%～4%,部分鞘狀突未閉的患兒可無臨床表現(xiàn)[2],成為隱性疝,日后可發(fā)生鞘膜積液或斜疝。患兒在腹內(nèi)壓增加的情況下,腹腔內(nèi)臟經(jīng)未閉合的鞘狀突管突出于腹股溝區(qū)及陰囊內(nèi),為顯性斜疝?？砂l(fā)生于單側(cè),也可發(fā)生于雙側(cè),一旦發(fā)生在半歲以后不愈者,其自愈機(jī)會(huì)很小,都應(yīng)手術(shù)治療。對(duì)小兒腹股溝疝,一般不需做腹股溝管壁修補(bǔ),僅行疝嚢高位結(jié)扎即可[3]。

腹腔鏡技術(shù)是微創(chuàng)外科最具代表性的手段,具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、腹壁瘢痕輕微、腹腔干擾小、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn),在小兒外科臨床上的運(yùn)用已逐步廣泛[4]。我院在腹腔鏡下利用自行設(shè)計(jì)的帶線縫針來完成腹股溝疝內(nèi)環(huán)口疝嚢高位結(jié)扎,具有以下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)時(shí)間短,10～30 min;②術(shù)后恢復(fù)快,6 h可下床活動(dòng),傷口疼痛輕;③并發(fā)癥少,無術(shù)后發(fā)熱、精索損傷、陰囊血腫等并發(fā)癥;④由于在腹腔內(nèi)縫合結(jié)扎疝嚢,真正達(dá)到高位結(jié)扎的目的,相對(duì)復(fù)發(fā)率低;⑤美觀,腹壁僅恥骨聯(lián)合上方有約 0.3 cm手術(shù)瘢痕,臍部瘢痕因在臍上,位置隱蔽,愈合后不易發(fā)現(xiàn),內(nèi)環(huán)口處為針眼,瘢痕不明顯;⑥可在術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱性斜疝而同時(shí)處理,避免轉(zhuǎn)為顯性斜疝再手術(shù)帶來的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);⑦自行設(shè)計(jì)的帶線縫針制作簡便,操作簡單,利于縫合,完成荷包縫合后易將置入腹腔內(nèi)的縫線帶出體外,在體外打結(jié),克服了傳統(tǒng)方法在體內(nèi)縫合,打結(jié)技術(shù)要求高,還需增加一個(gè)穿刺孔輔助操作等缺點(diǎn)。

對(duì)于患兒一般情況差,合并其他疾病不能耐受腹腔鏡手術(shù),內(nèi)環(huán)口較大,腹股溝管壁薄弱,以及 10歲以上兒童,腹股溝管壁發(fā)育已漸趨完善者,仍以傳統(tǒng)手術(shù)方式為佳。腹腔鏡下疝內(nèi)口關(guān)閉術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)費(fèi)用略高,但隨著人們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求提高,腹腔鏡小兒疝內(nèi)口關(guān)閉術(shù)以其自身的優(yōu)越性得到人們的認(rèn)可。

1 王 果.小兒外科手術(shù)難點(diǎn)及對(duì)策.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.234.

2 張金哲,潘少州,黃澄如,主編.實(shí)用小兒外科學(xué).杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,2003.513-514.

3 劉嘉林,周漢新,余小航,等.腹腔鏡小兒腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)縫合聯(lián)合疝嚢高位結(jié)扎術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(2):139-140.

4 陳美章.小兒腹腔鏡及其臨床應(yīng)用.中國實(shí)用兒科雜志,1999,14(4):207-208.