何柏云

(平江縣第一人民醫(yī)院 湖南岳陽 414500)

股骨頸骨折是老年患者外傷后較常見病變。由于老年人本身常有不同程度的合并癥,加上骨折的解剖特點(diǎn),骨質(zhì)量下降等多重因素,給治療上帶來了一定的困難[1]。本文主要探討采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨頸骨折療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組年齡均在66歲以上,男27例,女9例,年齡66～89歲,平均78.7歲。新鮮股骨頸骨折31例,陳舊性骨折5例。按骨折部位分類,頭下型28例,經(jīng)頸型8例。走路摔倒27例,車禍7例,輕微外力扭傷斂骨折2例。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)冠心病史10例,偏癱3例(患側(cè))，術(shù)前可行走,高血壓病史12例，糖尿病史4例,輕度老年癡呆3例。

1.2 治療方法

麻醉方法:全麻19例,連續(xù)硬膜外麻醉17例。手術(shù)方式:行雙極人工股骨頭置換術(shù)34例,全髖置換術(shù)32例,均為骨水泥型人工關(guān)節(jié)。均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路?？v行將臀大肌纖維鈍性分開,切斷外旋肌群,切開并切除部分關(guān)節(jié)囊。之后步驟同標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后處理:術(shù)后患肢置于外展15°,屈髖10°,傷口引流24～48h。常規(guī)在術(shù)前應(yīng)用抗生素1～3d,術(shù)前30min加用1次抗生素,術(shù)后繼續(xù)靜滴抗生素5～7d。一般在術(shù)后2～3d即可坐起或半坐位,術(shù)后1周可下地行走。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[2],總分100分,90～100分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為可,<70分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

36例經(jīng)過3～20個(gè)月隨訪。X平片顯示假體位置良好,未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)。1例因術(shù)前腦梗死加重而不能正常行走,其余患者均在術(shù)后2～3周恢復(fù)行走活動(dòng)。2例術(shù)后出現(xiàn)患肢廣泛腫脹,予肢體抬高、肌肉收縮鍛煉等處理,2周后腫脹消失。本組優(yōu)15例,良17例,可3例,差1例,優(yōu)良率88.9%。半髖與全髖置換術(shù)后療效差異無顯著性(P>0.05)，結(jié)果見表1。

3 討論

3.1 手術(shù)方式的選擇

近幾年來全髖關(guān)節(jié)置換病例日益增多,其原因可能如下:全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù);手術(shù)時(shí)間縮短、出血量減少,手術(shù)創(chuàng)傷減小;麻醉技術(shù)不斷提高,患者對術(shù)后生活質(zhì)量的要求更高等。我們選擇術(shù)式的一般標(biāo)準(zhǔn)是:年齡相對較輕,身體狀況較好,手術(shù)耐受性較強(qiáng),術(shù)前并發(fā)癥較少、較輕者選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);對體質(zhì)較弱、年齡>80歲、生存期限較短或全身情況較差、伴有多種內(nèi)科疾病但可耐受手術(shù),而髖臼退行病變輕、沒有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,可選人工股骨頭置換術(shù)。由于人工股骨頭置換術(shù)后易發(fā)生髖臼軟骨磨損和中心性脫位等并發(fā)癥,引起關(guān)節(jié)疼痛和手術(shù)失敗,所以對高齡患者股骨頸骨折,尤其是陳舊性股骨頸骨折,根據(jù)全身?xiàng)l件盡可能選擇人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。

表1 2種治療方法比較(±s)

表1 2種治療方法比較(±s)

注:*P>0.05

關(guān)節(jié)置換 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)出血量(mL)輸血量(mL)優(yōu)良率(%)半髖 14 45±14 255±60 0±0.00 85.7全髖 22 64±15 320±75 300±0.00 91.0

3.2 圍手術(shù)期處理

對于高齡股骨頸骨折的手術(shù)治療,預(yù)防和控制并發(fā)癥是影響療效的關(guān)鍵因素,所以必須加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理。本組年齡66～89歲,均有不同程度的合并癥,所有病例進(jìn)行詳細(xì)檢查并進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估:心臟功能異常者術(shù)前行24h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超等檢查,并相應(yīng)予藥物控制。高血壓患者術(shù)前控制血壓降<160／90 mmHg,糖尿病患者術(shù)前空腹血糖<8.0mmol／L。肝腎功能不全、肺部感染術(shù)前藥物控制。對長期臥床、生活無法自理者;半年內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死和腦血管意外的患者;重要臟器功能衰竭(心、肺、肝、腎)者視為禁忌證[4]。在術(shù)前評估治療后,宜盡早進(jìn)行手術(shù)。選用連續(xù)硬膜外麻醉和全麻止痛效果均良好,對合并呼吸系疾病的患者,插管刺激可使氣管分泌物增多,麻醉后呼吸抑制,排痰不暢等因素易導(dǎo)致肺部并發(fā)癥,不宜選用氣管插管全麻。術(shù)后應(yīng)控制術(shù)前原有的合并疾病,對心肺功能較差的高?；颊?術(shù)后應(yīng)送ICU監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察循環(huán)、呼吸功能。小劑量低分子肝素、間斷氣囊壓迫等方法能有效預(yù)防下肢深部靜脈血栓形成。術(shù)后早期足、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,為早期下地行走作準(zhǔn)備。

[1]金日,周照華,權(quán)學(xué)民,等.人工髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨頸骨折28例療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2008,48(39):84～85.

[2]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:150～151.

[3]李康華,羅小中,胡懿鄰,等.人工髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨頸骨折[J].臨床醫(yī)學(xué)研究,2009,26(12):2249～2251.

[4]王辦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1168.