微創(chuàng)軟通道穿刺與立體定向硬通道穿刺治療高血壓腦出血的對(duì)照研究

薛 維，張書(shū)瓊，張 杰，古美穎

（重慶市三峽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 404000）

高血壓腦內(nèi)血腫的治療是臨床工作的難題之一，存在手術(shù)效果不佳等不確定因素[1]，對(duì)于大部分高血壓腦出血，微創(chuàng)穿刺血腫清除是比較常用的治療方式，目前國(guó)內(nèi)通行的有軟通道和硬通道穿刺兩種手術(shù)方式。我們將中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)推廣的軟通道微創(chuàng)術(shù)和與WTF-1型立體定向、硬通道微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦內(nèi)血腫結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，比較兩種手術(shù)方式的利弊，供手術(shù)醫(yī)生臨床決策時(shí)參考。

1 資料與方法

1.1 設(shè)計(jì) 相互對(duì)照、開(kāi)放試驗(yàn)、前瞻性研究。

1.2 臨床資料 選取2009年6月至2011年3月本科住院治療的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者80例，均為首次發(fā)病，所有患者均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床表現(xiàn)、頭顱CT等檢查證實(shí)，血腫量25～60 ml。分為軟通道組及硬通道組，兩組中按血腫大小又分別為小量組（25～40 ml）和大量組（41～60 ml）。四組治療前一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.3 參與者 為開(kāi)放性試驗(yàn)，研究設(shè)計(jì)由作者完成，研究進(jìn)行、資料收集者和評(píng)估者由作者、本科室醫(yī)師共同進(jìn)行，皆受過(guò)神經(jīng)科和臨床試驗(yàn)正規(guī)培訓(xùn)。每次評(píng)分皆由兩位作者同時(shí)完成，有差異時(shí)取平均值。

1.4 干預(yù)措施 四組患者均接受高血壓腦出血的常規(guī)藥物治療，即給予胞二磷膽堿等腦保護(hù)劑、脫水劑、對(duì)癥支持治療以及康復(fù)治療。軟通道組：經(jīng)CT片定位后早期置入軟通道引流管于血腫內(nèi)，接顱腦外引流器，并定時(shí)予以液化劑注入。硬通道組：經(jīng)CT定位后，應(yīng)用WTF-1型定向儀及YL-Ⅰ微創(chuàng)穿刺針穿刺血腫，持續(xù)引流，并定時(shí)予以液化劑注入[2]。

1.5 主要觀察指標(biāo) ①治療前和治療后1周、2周分別行Glasgow Coma Scale(GCS)量表評(píng)分；②治療前和治療后14 d分別行Scandinavian(SSS)卒中評(píng)分量表評(píng)分；③治療后3個(gè)月行改良Rankin Scale量表評(píng)分；④不良反應(yīng)：出血加重或者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS10.0軟件包在計(jì)算機(jī)上處理，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。小量組和大量組治療前后的GCS量表評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間比較采用q檢驗(yàn)。小量組和大量組治療前后的SSS量表評(píng)分和MRS量表評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 小量組患者治療前后GCS量表評(píng)分結(jié)果 治療后7 d比較，兩組患者GCS量表評(píng)分結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，硬通道組好于軟通道組（P＜0.05）。治療后14 d比較，兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 大量組患者治療前后GCS量表評(píng)分結(jié)果

大量組治療后各時(shí)間點(diǎn)GCS量表評(píng)分比較，軟通道大量組和硬通道大量組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.3 小量組治療前后的SSS量表評(píng)分結(jié)果 治療14 d后，軟通道小量組和硬通道小量組的SSS量表評(píng)分結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），硬通道小量組優(yōu)于軟通道小量組，見(jiàn)表4。

表1 四組治療前一般情況（±s，例）

表1 四組治療前一般情況（±s，例）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 性別 臨床表現(xiàn)合并失語(yǔ) 合并共濟(jì)失調(diào) 入院時(shí)合并腦疝軟通道小量組硬通道小量組軟通道大量組硬通道大量組19 21 21 19 65.6±5.6 67±6.2 63.4±2.9 63.2±4.4平均出血量（ml）32.3 30.7 48.9 50.7男11 10 14 11女81 178偏癱19 21 21 19 451 2 441 3 1012 0043開(kāi)始手術(shù)平均時(shí)間（h）12.5 14.5 14.5 15.0

表2 小量組治療前后的GCS量表評(píng)分結(jié)果[（±s），分]

表2 小量組治療前后的GCS量表評(píng)分結(jié)果[（±s），分]

P q治療時(shí)間 軟通道小量組 硬通道小量組治療開(kāi)始治療后7d治療后14d 13±1.0 13.5±1.0 14±1.0 13±1.0 14.5±0.5 14.5±0.5 1.18 3.97 1.48＞0.05＜0.05＞0.05

表3 大量組治療前后的GCS量表評(píng)分結(jié)果[±s，分]

表3 大量組治療前后的GCS量表評(píng)分結(jié)果[±s，分]

治療時(shí)間治療開(kāi)始治療后7 d治療后14 d軟通道大量組12±1.5 13±1.0 14±1.0硬通道大量組12±1.25 13.00±1.0 14±1.0 t P 1.28 11＞0.05＞0.05＞0.05

表4 小量組治療前后的SSS量表評(píng)分結(jié)果[±s，分]

表4 小量組治療前后的SSS量表評(píng)分結(jié)果[±s，分]

治療時(shí)間 軟通道小量組 硬通道小量組t P治療開(kāi)始治療后14 d 12.47±4.12 39.56±3.38 13.15±4.43 45.63±3.77 1.31 3.84＞0.05＜0.05

2.4 大量組治療前后的SSS量表評(píng)分結(jié)果 治療14 d后，軟通道大量組和硬通道大量組的SSS量表評(píng)分結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 小量組與大量組治療后的MRS量表評(píng)分結(jié)果 治療后3個(gè)月，軟通道小量組和硬通道小量組的MRS量表評(píng)分結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），軟通道小量組優(yōu)于硬通道小量組。治療后3個(gè)月，軟通道大量組和硬通道大量組的MRS量表評(píng)分結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），軟通道大量組優(yōu)于硬通道大量組，見(jiàn)表6。

表5 大量組治療前后的SSS量表評(píng)分結(jié)果[±s，分]

表5 大量組治療前后的SSS量表評(píng)分結(jié)果[±s，分]

t P治療時(shí)間治療開(kāi)始治療后14 d軟通道大量組14.59±4.85 44.10±3.71硬通道大量組14.25±5.76 42.67±3.48 1.21 1.58＞0.05＞0.05

表6 小量組和大量組治療后的MRS量表評(píng)分結(jié)果[±s，分]

表6 小量組和大量組治療后的MRS量表評(píng)分結(jié)果[±s，分]

組別軟通道小量組硬通道小量組軟通道大量組硬通道大量組治療后3個(gè)月2.85±0.53 2.21±0.46 3.15±0.33 3.18±0.41 t P 4.18＜0.05 1.35＞0.05

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況 大量組中，軟、硬通道組各有2例因血腫清除后其他臟器并發(fā)癥死亡。硬通道組2例再出血，經(jīng)持續(xù)引流后好轉(zhuǎn)。

3 討論

高血壓腦出血是臨床治療中的難點(diǎn)，近年來(lái)許多文獻(xiàn)[3]報(bào)道CT輔助定位，微創(chuàng)血腫立體定向穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血療效可靠,尤其適應(yīng)于腦深部或重要功能區(qū)的血腫清除。與單純內(nèi)科保守治療相比，應(yīng)用微創(chuàng)穿刺血腫粉碎清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)小血腫不增加病死率，并可明顯提高腦出血患者的日常生活活動(dòng)能力，降低病殘率[4]。林書(shū)武等[5]研究亦認(rèn)為微創(chuàng)引流治療效果優(yōu)于內(nèi)科治療及開(kāi)顱手術(shù)治療。緊急情況下，早期引流減壓，還可以預(yù)防早期階段血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，造成腦組織直接損傷及腦疝形成[6]。

目前的微創(chuàng)穿刺分為硬通道和軟通道兩種，全國(guó)大面積開(kāi)展的是硬通道微創(chuàng)手術(shù)。其中張清忠教授發(fā)明的WTF-1型定向儀，解決了硬通道微創(chuàng)徒手穿刺的誤差問(wèn)題，使穿刺更精確、引流更好。相比之下軟通道技術(shù)在治療小血腫時(shí)，由于缺乏定向穿刺儀的引導(dǎo)，穿刺易出現(xiàn)偏差，甚至導(dǎo)致多次重復(fù)穿刺，因此這是軟通道效果欠佳的原因。

本組觀察的四組患者中，硬通道小量組在7 d的GCS評(píng)分、14 d的SSS評(píng)分及3個(gè)月的MRS評(píng)分均好于軟通道小量組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明硬通道微創(chuàng)在小血腫治療上有一定優(yōu)勢(shì)，可能是應(yīng)用WTF-1型定向儀后穿刺能準(zhǔn)確命中標(biāo)記靶點(diǎn)的結(jié)果，即精確穿刺可有效提高療效。結(jié)果還顯示軟、硬通道在大血腫量組各項(xiàng)評(píng)分皆無(wú)明顯差別，其原因可能由于血腫本身體積大，可以忽略小的穿刺誤差的緣故。

軟通道導(dǎo)管與硬通道由于入顱的方式不同，因而采用不同質(zhì)的導(dǎo)管做引流。兩種技術(shù)均具有很好療效，不過(guò)它們?cè)谥委熤懈饔歇?dú)特的優(yōu)缺點(diǎn)。由于其硅橡膠管尖為圓弧形盲端，理論上穿刺的損傷更小、腦組織創(chuàng)損傷更輕，特別是經(jīng)前方穿刺入路，穿刺通道內(nèi)不會(huì)遇到大的血管，無(wú)重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)引發(fā)功能損傷也就更小。此外軟通道特別適合長(zhǎng)橢圓形的基底節(jié)血腫，其原因?yàn)檐涃|(zhì)的引流管可隨血腫腔的容積改變而移動(dòng)，使軟管引流口始終維持在血腫中心而不必調(diào)整其位置。資料顯示，采用軟通道清除長(zhǎng)橢圓形血腫后的殘留血腫量很少，這將為功能恢復(fù)打下基礎(chǔ)。

對(duì)小血腫量的微創(chuàng)清除治療，采用硬通道立體定向穿刺治療，效果優(yōu)于目前的軟通道腦內(nèi)血腫清除技術(shù)。微創(chuàng)軟通道腦內(nèi)血腫清除技術(shù)，應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的能引導(dǎo)軟通道精確立體穿刺的定向儀配合，使其更能顯示其損傷小、療效高的優(yōu)越性。

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