郭 政 ，張潤(rùn)香 ，李 華

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024； 2.山西省汾陽(yáng)醫(yī)院，山西 汾陽(yáng) 032200）

隨著剖宮產(chǎn)率的升高，經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)占據(jù)了一定份額，剖宮產(chǎn)指征發(fā)生了相應(yīng)變化。本文就山西省汾陽(yáng)醫(yī)院1990年-1999年與2000年-2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征、構(gòu)成比、孕婦年齡、孕周進(jìn)行回顧性分析比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

8 407例剖宮產(chǎn)病例均為山西省汾陽(yáng)醫(yī)院1990年-2009年的住院患者，1990年1月-1999年12月剖宮產(chǎn)總數(shù)1 980例，其中經(jīng)產(chǎn)婦560例，占28.28%。2000年1月-2009年12月剖宮產(chǎn)總數(shù)6 427例，其中經(jīng)產(chǎn)婦2 500例，占38.90%。

2 方法

1990年1月-1999年12月經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)孕婦為前10年組，2000年1月-2009年12月經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)孕婦為后10年組。采用回顧性分析的方法，比較兩組病例剖宮產(chǎn)指征、構(gòu)成比、孕婦年齡、孕周的差異。當(dāng)同一病例有幾個(gè)指征時(shí)，以第一指征為準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。難產(chǎn)包括骨盆異常、頭盆不稱(chēng)、異常頭位、產(chǎn)程阻滯、軟產(chǎn)道異常。社會(huì)因素包括珍貴兒、無(wú)指征本人及家屬要求等。其他妊娠并發(fā)癥包括羊水過(guò)少、胎盤(pán)早剝、過(guò)期妊娠、臍帶纏繞及脫垂、胎膜早破等。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料行Z檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組病例剖宮產(chǎn)構(gòu)成比、年齡、孕周的變化比較結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組病例剖宮產(chǎn)構(gòu)成比、年齡、孕周的變化比較

由表1可以看出，后10年組較前10年組經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的構(gòu)成比、孕婦的平均年齡、35歲以上年齡及早產(chǎn)的構(gòu)成比升高；平均孕周下降，且差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2 兩組病例剖宮產(chǎn)指征比較

結(jié)果見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，前10年組剖宮產(chǎn)指征前3位依次為：瘢痕子宮、難產(chǎn)、臀位，后10年組剖宮產(chǎn)指征前3位依次為：瘢痕子宮、臀位、社會(huì)因素。兩組剖宮產(chǎn)指征比較：社會(huì)因素、重度子癇前期、妊娠合并癥的構(gòu)成比升高，難產(chǎn)、前置胎盤(pán)的構(gòu)成比下降，且差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。瘢痕子宮、臀位、胎兒窘迫、巨大胎兒、雙胎、其他妊娠并發(fā)癥的構(gòu)成比雖有差異，但差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組病例剖宮產(chǎn)指征比較 ［例（%）］

4 討論

4.1 經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成比升高原因及與剖宮產(chǎn)指征的變化

1990年-1999年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成比28.28%，2000年-2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成比38.90%，高于文獻(xiàn)報(bào)道［1］。2000年-2009年剖宮產(chǎn)構(gòu)成比明顯升高，其原因主要與以下因素有關(guān)。

4.1.1 瘢痕子宮妊娠選擇二次剖宮產(chǎn) 剖宮產(chǎn)率逐年增高，隨之而來(lái)的瘢痕子宮及瘢痕子宮妊娠逐年增多，瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)的比例1990年-2009年來(lái)居高不下，在前10年組、后10年組剖宮產(chǎn)指征順位中均穩(wěn)居第一，與張蕾［2］報(bào)道相同。瘢痕子宮雖不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，但陰道分娩可能發(fā)生子宮破裂威脅母嬰生命，有一次剖宮產(chǎn)的孕婦再次妊娠在分娩過(guò)程中發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)是有一次陰道分娩史孕婦的37.4倍［3］。產(chǎn)科醫(yī)師和孕婦及家屬均不愿冒瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩時(shí)可能發(fā)生1%左右的子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，選擇二次剖宮產(chǎn)。目前，我國(guó)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)以選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)為主［3］。

4.1.2 社會(huì)因素介入 在剖宮產(chǎn)順位中，社會(huì)因素前移3位，位居第三，構(gòu)成比由4.29%上升至12.56%，明顯升高。隨著優(yōu)生意識(shí)的深入人心，人們對(duì)下一代的投入及期望值急劇升高，胎兒珍貴的程度達(dá)到了空前地步，孕婦及家屬拒絕承擔(dān)分娩過(guò)程中胎兒可能發(fā)生的任何風(fēng)險(xiǎn)。部分孕婦因懼怕疼痛，放棄陰道分娩；當(dāng)然也有擇日擇時(shí)及性別因素……種種社會(huì)因素成為剖宮產(chǎn)的非醫(yī)學(xué)指征。剖宮產(chǎn)滿(mǎn)足了孕婦及家屬的需求，在某種意義上降低了產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療糾紛的可能，因此，社會(huì)因素成為剖宮產(chǎn)的合理指征、主要指征。社會(huì)因素的構(gòu)成比上升是經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成比上升的主要因素之一。

4.1.3 圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，剖宮產(chǎn)安全性提高 隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，產(chǎn)科醫(yī)師嫻熟的手術(shù)技巧，麻醉及監(jiān)測(cè)水平的提高，使得剖宮產(chǎn)的安全性大大提高，手術(shù)死亡率降到24.08/10萬(wàn)［4］。剖宮產(chǎn)術(shù)成為處理高危妊娠和異常分娩，挽救孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段［5］。手術(shù)時(shí)間縮短，手術(shù)并發(fā)癥減少，產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)剖宮產(chǎn)的依賴(lài)增加，孕婦及家屬對(duì)剖宮產(chǎn)的可接受性越來(lái)越強(qiáng)，促使剖宮產(chǎn)率增高。

4.1.4 剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征的放寬 1990年-2009年圍產(chǎn)保健模式逐漸從孕產(chǎn)婦安全轉(zhuǎn)化為孕產(chǎn)婦、胎嬰并重的模式，故胎兒因素如臀位、胎兒窘迫等逐漸成為剖宮產(chǎn)的主要指征。隨著高危監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷提高，對(duì)于一些妊娠合并癥、并發(fā)癥不良預(yù)后預(yù)測(cè)水平的提高，加之剖宮產(chǎn)的安全性，高危孕婦均不愿冒陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)，選擇剖宮產(chǎn)。另外，產(chǎn)程中潛在諸多不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)科醫(yī)師的責(zé)任不僅要使新生兒存活，還要保證其今后的智力及體力發(fā)育正常，其承擔(dān)的責(zé)任和壓力隨之劇增。產(chǎn)科醫(yī)生為了回避產(chǎn)程中不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)及由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，采取放寬剖宮產(chǎn)指征的態(tài)度。

4.1.5 圍產(chǎn)保健意識(shí)淡漠 部分經(jīng)產(chǎn)婦自認(rèn)為有妊娠經(jīng)驗(yàn)，缺乏圍產(chǎn)保健意識(shí)，不能按時(shí)產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療妊娠合并癥及并發(fā)癥，指導(dǎo)、控制胎兒體重，及時(shí)糾正異常胎先露。本資料中，臀位、巨大兒、其他妊娠并發(fā)癥構(gòu)成比1990年-1999年與2000年-2009年比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，圍產(chǎn)保健工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

4.2 前、后10年剖宮產(chǎn)指征的變遷

2000年-2009年與1990年-1999年剖宮產(chǎn)指征比較：社會(huì)因素、重度子癇前期、妊娠合并癥的構(gòu)成比升高，難產(chǎn)、前置胎盤(pán)的構(gòu)成比下降，瘢痕子宮、臀位、胎兒窘迫的構(gòu)成比差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2000年-2009年以妊娠合并癥為指征的經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中，妊娠合并子宮肌瘤或卵巢囊腫占42.71%，合并尖銳濕疣等其他婦科疾病占14.58%，合并心臟病占14.58%，合并高血壓、糖尿病、甲亢等內(nèi)科疾病占25%，合并外科疾病3.13%。2000年-2009年，經(jīng)產(chǎn)婦年齡增大，合并女性生殖器腫瘤及心血管、內(nèi)分泌疾病增多，以妊娠合并癥為指征的剖宮產(chǎn)增多。剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性及對(duì)分娩生理、病理的認(rèn)識(shí)加深，使剖宮產(chǎn)成為妊娠合并癥等高危妊娠的合理手段，但也成為經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)構(gòu)成比升高的原因之一。

2000年-2009年，重度子癇前期的構(gòu)成比略有升高，由3.04%上升至5.04%，主要原因：①汾陽(yáng)醫(yī)院為三級(jí)甲等中心醫(yī)院，接診來(lái)自本市及周邊縣市轉(zhuǎn)診的危重病人。②經(jīng)產(chǎn)婦年齡偏大，重度子癇前期的發(fā)病增多。難產(chǎn)的構(gòu)成比明顯下降，由20.36%降至8.92%，選擇性剖宮產(chǎn)增多，陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)減少，以頭盆不稱(chēng)、異常頭位、產(chǎn)程阻滯行剖宮產(chǎn)的大大減少，造成難產(chǎn)的構(gòu)成比下降。臀位構(gòu)成比兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提醒我們應(yīng)加強(qiáng)經(jīng)產(chǎn)婦的孕期宣教及管理，適時(shí)產(chǎn)前干預(yù)，糾正異常胎先露，對(duì)降低經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率有十分重要的意義。

目前，剖宮產(chǎn)指征已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)單純醫(yī)學(xué)指征的范疇，是由多因素造成的，有科學(xué)進(jìn)步的一面，也有社會(huì)人文因素的影響，國(guó)家政策、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化背景以及醫(yī)患雙方思維及行為模式等諸多因素均影響著分娩方式的合理選擇。

4.3 孕婦年齡、孕周的變化

本資料顯示：2000年-2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)孕婦的平均年齡為（31.28±4.58）歲，35歲以上占26.48%；1990年-1999年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)孕婦的平均年齡為（29.44±4.44）歲，35歲以上占 15.54%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡增大與計(jì)劃妊娠及地方政府對(duì)二胎生育指標(biāo)的年齡限制有關(guān)。就產(chǎn)科因素而言，經(jīng)產(chǎn)婦年齡增大發(fā)生妊娠合并癥、并發(fā)癥的機(jī)會(huì)增多，剖宮產(chǎn)率增高；同時(shí)，因醫(yī)學(xué)指征使37 w前終止妊娠的幾率增大，早產(chǎn)兒增多；另外，35歲以上的孕婦發(fā)生染色體不分離的機(jī)會(huì)比正常人高許多倍，如25歲～35歲生育21三體的機(jī)會(huì)為0.15%，35歲以上為1%～2%［5］。新生兒質(zhì)量、出生人口素質(zhì)問(wèn)題值得關(guān)注。

早產(chǎn)的構(gòu)成比增加，2000年-2009年孕齡小于37 w的經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中，前置胎盤(pán)、重度子癇前期占47.74%，瘢痕子宮占18.07%，雙胎、臀位占14.19%，胎兒窘迫、妊娠合并癥等占20%，剖宮產(chǎn)指征的病理產(chǎn)科因素增多。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，產(chǎn)、兒科合作，增加了早產(chǎn)兒存活的機(jī)會(huì)，產(chǎn)科醫(yī)師在新生兒科醫(yī)師保駕護(hù)航的情況下，對(duì)孕齡小于37 w的伴有妊娠合并癥、并發(fā)癥的經(jīng)產(chǎn)婦實(shí)施了剖宮產(chǎn)手術(shù)，因此，早產(chǎn)的構(gòu)成比增加。

綜上所述，1990年-2009年，瘢痕子宮、臀位仍然是經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的主要指征；而社會(huì)因素成為2000年-2009年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的主要指征之一。經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的構(gòu)成比及孕婦平均年齡升高，特別是35歲以上的孕婦明顯增多，值得關(guān)注。

［1］王靜，魏宏弋，李翠英.經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率提高原因分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2008，23（11）：1 503-1 504.

［2］張蕾.經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征探討［J］.江蘇醫(yī)藥，2006，32（6）：591.

［3］熊鈺，李笑天.瘢痕子宮產(chǎn)生的常見(jiàn)原因及其對(duì)遠(yuǎn)期妊娠的影響［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（8）：578-579.

［4］程蔚蔚.剖宮產(chǎn)的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（7）：442-444.

［5］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：739-983.