經傷椎置釘固定技術治療胸腰椎骨折

朱榮芳,黃小和,郭新宇

(廣東省云浮市云安縣人民醫(yī)院骨科,廣東 云浮 527500)

胸腰椎骨折占全部脊柱骨折的 60%以上,特別是胸腰段區(qū)域具有獨特的解剖及生物力學特點,使其成為臨床上最常見的一種脊柱損傷[1]。手術治療的目的在于恢復脊柱的整體序列、重建脊柱穩(wěn)定性及解除神經壓迫。近年來隨著椎弓根螺釘技術的廣泛應用,后路短節(jié)段固定已成為最主要的手術方式,即在骨折椎體的上下節(jié)段進行固定。然而,這種傳統(tǒng)的手術方式常出現(xiàn)后凸畸形矯正不滿意或矯形丟失、椎體高度復位不佳及內固定斷裂等并發(fā)癥[2]。為了解決這些問題,有學者提出了在跨越傷椎固定基礎上在骨折椎置入椎弓根螺釘以協(xié)助復位和固定的方法,取得了良好效果[3～5]。本文對使用該技術的一組胸腰椎骨折病例進行回顧性分析,以探討其臨床應用的可行性。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本組包括 2007年 6月至 2009年 12月間收治的脊柱胸腰椎骨折患者共 36例,男 28例,女 8例;年齡 20～76歲,平均 48歲。高處墜落傷 22例,車禍傷 10例,砸壓傷4例。患者訴受傷后腰背部疼痛劇烈,活動明顯受限,其中 27例患者伴有神經受損癥狀。其中 ,T116例,T1212例 ,L111例,L27例。按 AO分型,A2型 6例,A3型 30例。Frankel分級,A級 7例,B級 5例,C級 8例,D級 7例,E級 9例?；颊呔?X線及 CT或 M RI檢查確診,并觀察骨折的類型、后凸畸形及椎管內神經受壓情況。

1.2 手術方法 全身麻醉,取俯臥位,腹部懸空避免受壓。取骨折節(jié)段為中心的后正中切口,依次切開顯露雙側椎板及關節(jié)突關節(jié)。首先在骨折椎的上下椎體雙側按人字嵴定點法置入椎弓根螺釘共 4枚,對其中 27例有神經癥狀的患者均進行了椎板切除減壓,探查硬膜囊受壓情況,盡量清除椎管內占位的碎骨塊及破裂的椎間盤組織。然后根據術前 CT掃描觀察的椎弓根情況,在傷椎置入 1～2枚螺釘。置釘完成后,C型臂 X線機下透視內固定位置并安裝預彎的連接棒,分別將傷椎上、下椎弓根釘撐開。再次術中透視,骨折復位矯形滿意后,打磨植骨床,將咬除的自體碎骨行后外側植骨融合。放置負壓引流后關閉切口,術后 2 d左右拔出引流管,10～12 d拆線。

1.3 影像學測量 分別在手術前及手術后 X線側位片上測量。a)骨折椎體上位椎體上終板延長線及下位椎體下終板延長線之間的夾角,代表骨折節(jié)段的后凸角度。b)骨折椎體前緣高度除以上下節(jié)段椎體前緣高度的均值,代表骨折椎體相對高度(以百分比表示)。對手術前后數據的統(tǒng)計學對比分析采用配對 t檢驗 ,采用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件計算,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本組病例的手術時間平均 75min(50～95min),術中平均失血量 240mL(150～400mL),術后早期未出現(xiàn)切口感染、神經癥狀加重等并發(fā)癥。所有患者術后腰背痛癥狀都有較好緩解。全部病例隨訪 6～ 20個月,均取得良好的復位效果,骨折達到臨床愈合,后路傷椎固定釘無一例椎弓根釘松動及斷裂,傷椎復位后無高度丟失。對病例資料的影像學測量結果發(fā)現(xiàn),手術前節(jié)段后凸角度為 (24.4±8.6)°,骨折椎體前緣高度為(54.7±14.5)%;術后節(jié)段后凸角度為(6.4±4.9)°,骨折椎體高度為(93.5± 9.7)%。手術前后后凸角度及骨折椎體前緣高度差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。根據Frankel分級標準評價神經功能恢復情況,除 3例患者無明顯恢復外,其余均有所恢復(見表 1)。典型病例影像學資料見圖 1～ 2。

圖1 第 3腰椎骨折術前正側位X線片

圖2 第 3腰椎骨折傷椎置釘術后正側位 X線片

表1 手術前后 Frankel分 級情況(例)

3 討 論

對于不穩(wěn)定性胸腰椎骨折,后路短節(jié)段固定(即在骨折上下各 1節(jié)段置入椎弓根螺釘)、撐開復位是最常采用的手術方法。但既往研究也報道了該手術可能存在骨折復位不佳、后期矯形效果丟失及內固定疲勞失敗等一系列的并發(fā)癥。近年來,國內外很多學者為解決這些問題采用了延長固定節(jié)段(如上下各 2節(jié)段固定)、各種方法的經椎弓根植骨、聯(lián)合椎體成形術注入骨水泥以強化前柱等許多技術。這其中,聯(lián)合置入傷椎節(jié)段的椎弓根釘也是較理想的選擇之一。生物力學及臨床隨訪研究表明,通過附加傷椎置釘,有利于達到并維持骨折復位、矯正后凸畸形和獲得堅強固定的目的[3-6]。骨折傷椎置入螺釘后 ,可以增加內固定系統(tǒng)整體力學強度,更好地重建脊柱穩(wěn)定性,有利于骨折愈合。Mahar等[6]利用 6具人體 L1～3新鮮脊柱標本,首先通過切除 L2椎體下半部分及 L2～3椎間盤來建立 L2椎體不穩(wěn)定性爆裂骨折模型,然后對比三平面 6釘固定的方法與跨骨折椎的兩平面四釘固定的穩(wěn)定性,發(fā)現(xiàn)前者的抗軸向旋轉能力明顯增強。

手術時在骨折椎內置入椎弓根螺釘,可以使術者對傷椎上下相鄰的 2個節(jié)段椎間隙分別操作,協(xié)助直接復位骨折椎體,有助于在前柱縱向撐開、矯正后凸畸形的同時有效控制正常椎間盤高度,防止正常的椎間隙被過度撐開。復位時增加骨折椎固定的支點,就類似于在手握棒的兩端進行彎曲時,如果中間有一個支點將更容易實施。通過應力負荷的分散,可以避免內置物承載應力過大導致松動或斷裂,降低內固定失敗的風險。此外,既往研究表明,內固定術后矯形效果的丟失除了與金屬棒的彎曲疲勞導致系統(tǒng)內部的移動有關外,還與螺釘-骨界面的活動有關[7]。而增加固定點可以提高內固定系統(tǒng)的把持力,減少術后內固定與骨界面之間的微動,有助于減少術后并發(fā)癥。

通過對本組病例經驗的總結分析,我們認為應注意以下幾點。a)手術應該在患者全身情況允許、準備完善的條件下盡早施行,以避免血腫機化、黏連引起術中復位困難。b)采用傷椎置釘的技術,必須在術前仔細閱讀 X線及 CT資料,特別注意在 CT平掃上對比觀察骨折節(jié)段椎弓根的完整性,當椎弓根破損嚴重時就無法置釘或考慮僅行單側置釘。c)合理選擇傷椎椎弓根釘的進釘位置、方向和長度。最常見的胸腰椎骨折是上終板破裂而下終板和椎體下半部分相對完整,椎體后緣高度保留或壓縮程度較輕,同時骨折椎的椎弓根以完整多見,在植入螺釘時應適當偏下,打入到比較大的完整骨塊上,這樣既能達到復位固定及矯形的目的,又避免加重碎裂骨塊的移位從而影響矯形效果。對于椎體壓縮較嚴重及骨折波及傷椎椎弓根的患者應避免使用此術式[8,9]。

綜上所述,采用經傷椎置釘固定技術治療胸腰椎骨折的方法,具有術中復位效果好、矯形滿意的優(yōu)點,有效避免了術后椎體高度的丟失、內固定器械松動斷裂等并發(fā)癥發(fā)生,是一種比較理想的手術方法。

[1]Mikles M R,Stchur RP,Graziano GP.Posterior instrumentation for thoracolumbar fractures[J].J Am Acad Orthop Surg,2004,12(6):424-435.

[2]Dai LY,Jiang LS,Jiang SD.Posterior short-segment fixation with or without fusion for thoracolumbar burst fractures.A five to seven-year prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am),2009,91(5):1033-1041.

[3]Guven O,Kocaoglu B,Bezer M,et al.The use of screw at the fracture level in the treatment of thoracolumbar burst fractures[J].J Spinal Disord Tech,2009,22(6):417-421.

[4]李晶 ,呂國華,王冰 ,等.胸腰椎骨折脫位傷椎固定的可行性研究 [J].中華骨科雜志,2005,25(5):293-296.

[5]董雙海,田紀偉,王雷,等.后路短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎置釘在胸腰段脊柱骨折中的應用 [J].中華醫(yī)學雜志,2009,89(11):740-743.

[6]Mahar A,Kim C,Wedemeyer M,et al.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine,2007,32(14):1503-1507.

[7]Anekstein Y,Brosh T,Mirovsky Y.Intermediate screws in short segment pedicular fixation for thoracic and lumbar fractures:A biomechanical study[J].J Spinal Disord Tech,2007,20(1):72-77.

[8]王廣積,林明俠,沈寧江 ,等.椎弓根釘傷椎固定治療胸腰椎爆裂骨折療效分析 [J].實用骨科雜志,2009,15(9):690-691.

[9]李治國,陳志東,馬治國 ,等.經椎弓根傷椎內植骨內固定治療胸腰椎骨折 [J].實用骨科雜志,2010,16(9):670-672.