張建軍，楊金鎖，溫慧軍

腦血管疾病致殘率及病死率均很高，70%～80%的腦梗死病人由動(dòng)脈粥樣硬化引起。1969年McCully首先提出高同型半胱氨酸（Hcy）血癥和動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)［1］。新近研究證實(shí)高同型半胱氨酸血癥是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故通過(guò)藥物對(duì)血漿同型半胱氨酸的干預(yù)可減少腦血管事件的發(fā)生。目前應(yīng)用葉酸可降低血漿同型半胱氨酸已得到證實(shí)，但是葉酸與普伐他汀聯(lián)合應(yīng)用對(duì)血漿同型半胱氨酸水平的影響臨床報(bào)道很少。本研究旨在探討葉酸、普伐他汀單獨(dú)應(yīng)用及聯(lián)用時(shí)對(duì)血漿Hcy水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年5月—2011年1月住院的急性腦梗死伴高同型半胱氨酸血癥病人158例，入選病人診斷均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或顱腦磁共振成像（MRI）證實(shí)，發(fā)病時(shí)間小于3d，無(wú)肝臟、腎臟、心臟等重要臟器疾病史，神志清楚，能按時(shí)服藥。排除有精神癥狀或癡呆的病人，半年內(nèi)服用過(guò)其他降脂藥物，服用過(guò)雌激素、卡馬西平、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑而影響測(cè)定結(jié)果的病人。158例病人隨機(jī)分為3組，葉酸組56例，男30例，女26例，年齡47.2歲～76.3歲（66.2歲±12.4歲）；普伐他汀組50例，男24例，女26例，年齡48.7歲～75.1歲（63.2歲±11.8歲）；葉酸＋普伐他汀組52例，男28例，女24例，年齡50.3歲～75.6歲（64.7歲±13.5歲）。3組間性別、年齡、治療前血漿Hcy水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 Hcy水平檢測(cè) 腦梗死病人在入院后第2天晨起空腹抽取肘正中靜脈血5mL，3 000r/min分離血清，用德國(guó)生產(chǎn)的OLYMPUS AU2700全自動(dòng)生化分析儀，浙江康特生物科技有限公司提供的Hcy測(cè)定試劑盒，采用循環(huán)酶法檢測(cè)Hcy值。

1.2.2 治療方法 3組病人除給予急性腦梗死的常規(guī)處理外，葉酸組口服葉酸（上海信誼黃河制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020147）5mg，每日1次；普伐他汀組口服普伐他?。ㄈA北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050736）10mg，每日1次；葉酸＋普伐他汀組同時(shí)口服葉酸和普伐他汀，服藥劑量及次數(shù)同葉酸組、普伐他汀組。持續(xù)治療8周后復(fù)查血漿Hcy值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

3組用藥前Hcy水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3組治療后Hcy水平較治療前明顯降低（P＜0.01）。治療后3組間比較：葉酸組與普伐他汀組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），葉酸組與葉酸＋普伐他汀組，普伐他汀組與葉酸＋普伐他汀組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見(jiàn)表1。

表1 3組治療前后Hcy水平比較（±s） μmol/L

表1 3組治療前后Hcy水平比較（±s） μmol/L

組別 n 治療前 治療后葉酸組 56 31.06±2.76 12.82±0.521）普伐他汀組 50 30.58±2.69 13.91±0.461）葉酸＋普伐他汀組 52 31.72±2.62 4.21±0.281）2）3）與同組治療前比較，1）P＜0.01；與葉酸組治療后比較，2）P＜0.01；與普伐他汀組治療后比較，3）P＜0.01

3 討 論

新近研究認(rèn)為，腦梗死的主要病理學(xué)基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化，高同型半胱氨酸血癥與動(dòng)脈粥樣硬化明顯相關(guān)，是腦梗死的一個(gè)新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。章成國(guó)等［3］研究發(fā)現(xiàn)血漿 Hcy水平升高與腦血栓形成具有明顯相關(guān)性。Hcy致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制是復(fù)雜的，可能通過(guò)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的直接或間接損傷及基因毒性作用，增強(qiáng)脂質(zhì)過(guò)氧化，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移，改變血小板功能及影響凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血管鈣化等機(jī)制誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。最近有研究提示Hcy亦可能是一種炎癥刺激物，促發(fā)炎癥反應(yīng)［4］，而由細(xì)胞免疫所介導(dǎo)的局部和非局部慢性炎癥參與了動(dòng)脈粥樣硬化及其并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的全過(guò)程［5］。

基礎(chǔ)研究表明，Hcy代謝過(guò)程需維生素B6活性形式磷酸吡哆醇和維生素B12活性形式甲基鈷胺素作為輔酶，葉酸是轉(zhuǎn)甲基過(guò)程中的基本原料，其缺乏均可產(chǎn)生高同型半胱氨酸血癥。葉酸可通過(guò)參與蛋氨酸代謝來(lái)降低血漿同型半胱氨酸濃度，從而起到抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用［6］，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床降低Hcy的治療。本研究顯示，急性腦梗死伴高同型半胱氨酸血癥病人給予葉酸口服后，血漿Hcy水平可降低，與本研究結(jié)果一致。

普伐他汀是第三代他汀類調(diào)脂藥，其非調(diào)脂作用已引起人們的關(guān)注，其應(yīng)用可減少臨床血管事件的發(fā)生率［7］。普伐他汀已在臨床廣泛用于抑制動(dòng)脈炎癥反應(yīng)而治療動(dòng)脈硬化，但目前有關(guān)普伐他汀可降低血漿Hcy水平的臨床研究報(bào)道甚少。

本研究顯示，葉酸與普伐他汀聯(lián)用對(duì)Hcy水平的降低作用均明顯優(yōu)于單用葉酸及普伐他汀，可認(rèn)為二者對(duì)降低血漿Hcy水平有協(xié)同作用。普伐他汀降低血漿Hcy可能與其作用于多種炎性細(xì)胞和免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，抑制炎性細(xì)胞因子、相關(guān)蛋白的表達(dá)和效應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能進(jìn)而使炎癥因子反應(yīng)降低有關(guān)，最終導(dǎo)致Hcy水平的下降?，F(xiàn)已證明，葉酸降低血漿Hcy水平主要是通過(guò)參與蛋氨酸代謝過(guò)程完成的，但其是否具有明確抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，臨床尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果提示二者抗Hcy的協(xié)同作用值得引起臨床醫(yī)師的高度關(guān)注，可臨床推廣應(yīng)用。鑒于本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，尚需更深入的基礎(chǔ)和臨床研究來(lái)驗(yàn)證葉酸和普伐他汀的遠(yuǎn)期效應(yīng)，及進(jìn)一步闡明其作用機(jī)制。

［1］ McCully KS.Vascular pathology of homocysteinemia implication for the pathogenesis of arteriosclerosis［J］.Am J Pathal，1969，56：111－128.

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［3］ 章成國(guó)，邵燕，胡學(xué)強(qiáng).腦梗死患者血漿Hcy濃度與其臨床亞型及疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，13（13）：22－24.

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［7］ 鄭幼蘭，朱慧，黃慶標(biāo)，等.他汀類藥物調(diào)脂作用研究進(jìn)展［J］.海峽藥學(xué)，2002，14（6）：325.