何繼東，田宇紅，劉淑云

高血壓是心血管疾病的嚴(yán)重危險(xiǎn)因素，是導(dǎo)致人群死亡的主要病因。左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。老年高血壓出現(xiàn)LVH時(shí)，其心腦血管事件危險(xiǎn)性進(jìn)一步增高，預(yù)后更差。因此，全面了解老年高血壓合并LVH患者血壓變化及波動(dòng)的特點(diǎn)，針對(duì)性地進(jìn)行合理有效的治療和宣教管理具有重要意義。本研究通過24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，觀察老年高血壓合并LVH患者的血壓波動(dòng)特點(diǎn)，并與單純高血壓組進(jìn)行對(duì)比分析，初步提出個(gè)體化治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年10月－2011年5月在我科門診及住院的患者76例，年齡≥60歲，年齡（70.6±9.5）歲，其中男性50例、女性26例。所有入選者均為初診高血壓并未經(jīng)藥物治療的患者，同時(shí)符合2005年中國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，除外繼發(fā)性高血壓、風(fēng)濕性心臟病、心肌病、糖尿病及冠心病。根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果分為高血壓伴左室肥厚組（HLVH）35例、不伴左室肥厚（NLVH）41例。

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測 采用無創(chuàng)性攜帶式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀（美國產(chǎn)Space－labs 90207）佩戴在左上臂，距離肘關(guān)節(jié)2～3cm處，6：00～21：59間隔20min、22：00～5：59間隔30min測壓1次，所得有效數(shù)據(jù)在85%以上，否則重測。統(tǒng)計(jì)下列參數(shù)：①24h平均收縮壓（24hmSBP）、24h平均舒張壓（24h mDBP），24h平均脈壓（24hmPP）；②日、夜平均收縮壓（dmSBP、nmSBP）及日、夜平均舒張壓（dmDBP、nmDBP）；③ 血 壓 負(fù) 荷 （blood pressure load，BPL），日、夜間收縮壓負(fù)荷和日、夜舒張壓負(fù)荷分別指日間監(jiān)測過程中超過標(biāo)準(zhǔn)值（dSBP／dDBP＞135／85mmHg）、夜間超過（nSBP／nDBP＞125／75mmHg）的次數(shù)在總測量次數(shù)中所占百分比；④血壓晝夜節(jié)律，（日間平均動(dòng)脈壓－夜間平均動(dòng)脈壓）／日間平均動(dòng)脈壓，以≥20%定義為杓型，＜20%為非杓型即晝夜血壓節(jié)律消失。

1.2.2 左室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用DC－6型彩色多普勒超聲心電圖檢查儀，變頻探頭2.5～4.4MHz在二維超聲監(jiān)測下獲得乳頭肌水平短軸的M型圖像，按照美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦的測量方法測量室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST），左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular internal diameter at end－diastole，LVIDd），左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）等指標(biāo)，按De－vereux校正公式計(jì)算左心室質(zhì)量（left ventricular mass，LVM），即LVM＝0.8×1.04× 〔（LVIDd＋I(xiàn)VST＋LVPWT）3－LVIDd3〕＋0.6，左室質(zhì)量指數(shù)LVMI（g／m2）＝LVM／體表面積，以 LVMI男性＞125g／m2，女性＞120g／m2和（或）IVST＞12mm作為LVH標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動(dòng)態(tài)血壓各參數(shù) HLVH組患者24h mSBP、dmSBP、nmSBP、nmDBP、nDBPL與 NLVH組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HLVH組患者dSBPL、nSBPL及24hmPP與NLVH組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組動(dòng)態(tài)血壓各指標(biāo)，mmHg）

表1 兩組動(dòng)態(tài)血壓各指標(biāo)，mmHg）

注：與 NLVH組比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

指標(biāo) HLVH（n＝35） NLVH組（n＝41）24hmSBP 160.1±12.4＊146.9±10.6 24hmDBP 91.7±8.5 86.7±8.5 dmSBP 164.3±10.2＊ 150.1±10.6 dmDBP 94.6±7.9 90.1±8.9 nmSBP 156.2±15.9＊ 143.3±11.5 nmDBP 89.3±10.7＊ 84.2±8.3 24hmPP 68.4±12.7＊＊ 56.2±10.2 dSBPL（%） 58.1±19.2＊＊ 32.3±6.1 dDBPL（%） 38.6±14.3 31.3±8.4 nSBPL（%） 64.6±31.1＊＊ 41.3±10.1 nDBPL（%） 40.3±12.3＊30.9±8.9

2.2 兩組血壓晝夜節(jié)律分型情況 HLVH組血壓晝夜節(jié)律非杓型發(fā)生率明顯高于NHLVH組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血壓晝夜節(jié)律分型情況［n（%）］

3 討論

高血壓合并左室肥厚已成為心血管病發(fā)生和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其嚴(yán)重危害著患者的身心健康［1］。因此，明確高血壓合并左心室肥厚老年患者血壓波動(dòng)的特點(diǎn)，并進(jìn)行合理有效的治療和管理有著重要意義。

偶測血壓的方法由于簡單方便，容易被患者接受，但受測量次數(shù)的限制，并不能全面反映患者24 h血壓水平、超標(biāo)血壓負(fù)荷及波動(dòng)的特點(diǎn)，特別是夜間及晨峰血壓情況。而動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測能克服以上種種不足，能顯示受試者全天血壓的情況，能為臨床個(gè)體化治療及護(hù)理方案的提出、評(píng)估提供科學(xué)系統(tǒng)的依據(jù)。本研究借助24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測了解老年高血壓伴左室肥厚患者血壓變化的特點(diǎn)。結(jié)果顯示：HLVH組患者24hmSBP、dmSBP、nmSBP、nSBPL、nDBPL、dSBPL均較NLVH明顯升高。說明血壓升高，心室壁張力過高，心肌組織處于超負(fù)荷狀態(tài)，是引起老年患者左室肥厚重要原因之一。老年高血壓伴左室肥厚患者血壓負(fù)荷的升高，以收縮壓負(fù)荷升高為主。因?yàn)楦哐獕簳r(shí)，整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)受累，其中大動(dòng)脈受累的特征性改變是動(dòng)脈順應(yīng)性減退，從而使收縮壓升高、舒張壓下降，導(dǎo)致脈壓增大。而大動(dòng)脈順應(yīng)性是左心室后負(fù)荷的主要決定因素。順應(yīng)性減退導(dǎo)致左心室收縮期室壁張力增加，彈力纖維容易疲勞和斷裂以及內(nèi)皮細(xì)胞容易受損從而促使左心室肥厚［2］。

研究表明，高血壓病患者晝夜血壓變化節(jié)律消失意味著該類患者心、腦、腎并發(fā)癥的發(fā)生率增高［3］。我們的結(jié)果顯示，左室肥厚組血壓晝夜節(jié)律也發(fā)生了改變，非杓型患者比例（60.0%）明顯高于無左室肥厚組（36.6%），也充分支持了這一觀點(diǎn)。原因?yàn)橐归g血壓持續(xù)升高和晝夜節(jié)律消失使心血管系統(tǒng)長時(shí)間處于負(fù)荷狀態(tài)，引發(fā)及加重了左室肥厚，考慮可能與患者在臨床診斷高血壓病前已經(jīng)存在著血壓升高有關(guān)。這提示我們在對(duì)該類患者護(hù)理管理中要重視夜間血壓的監(jiān)測，并提醒醫(yī)生在降壓藥物的選擇及用藥時(shí)間的確定上一定要兼顧夜間血壓的水平，平穩(wěn)降壓。

近年發(fā)現(xiàn)脈壓作為反應(yīng)動(dòng)脈彈性的參數(shù)，在預(yù)測心血管等靶器官損害方面較收縮壓和舒張壓更有價(jià)值。脈壓是反映大動(dòng)脈僵硬和損傷程度的可靠指標(biāo)，也是心、腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子［4］。人群的平均脈壓為40mmHg，隨年齡增加而增大。本組35例左室肥厚患者年齡均大于60歲，24h平均脈壓為68.4mmHg，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群，并明顯高于不伴左室肥厚組的56.2mmHg水平。因此，可以認(rèn)為脈壓在老年高血壓伴左室肥厚患者的發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮了一定作用。脈壓增大，說明血管已經(jīng)發(fā)生了一定程度的硬化，順應(yīng)性變差，心臟的后負(fù)荷增大，心臟的重構(gòu)加大，促使了左室失代償性肥厚。因此，在對(duì)該類患者的護(hù)理管理及治療方面，也應(yīng)重視脈壓的監(jiān)測，協(xié)助醫(yī)師制定合理的治療方案，達(dá)到縮小脈壓保護(hù)心臟的目的。

總之，定期對(duì)高血壓伴左室肥厚患者行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，了解血壓波動(dòng)情況，以此協(xié)助醫(yī)生制定及調(diào)整個(gè)體化治療方案。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的宣教［5］：合理安排生活，注意勞逸結(jié)合；遵醫(yī)囑用藥，定期測量血壓；低鹽、低脂肪、低熱量飲食，禁忌煙酒；適當(dāng)進(jìn)行體力活動(dòng)和體育鍛煉。以此來改善血管順應(yīng)性，提高藥物療效，減緩左室肥厚病程的發(fā)展有著重要意義。

［1］王文娜，張立群，陳勝備，等.舟山漁區(qū)中青年高血壓與血脂相關(guān)性觀察［J］.心腦血管病防治，2007，7（4）：279－280.

［2］傅路紅，葉萍仙，孫志凌，等.高血壓及左心室肥厚患者的心肺運(yùn)動(dòng)功能［J］.中華心血管病雜志，2008，36（8）：718－721.

［3］黃為民，吳戴紅，劉豐.高齡高血壓病患者晝夜血壓節(jié)律對(duì)左心室肥厚和左心室功能的影響［J］.中華老年心腦血管病雜志，2004，6（3）：148－150.

［4］劉立生，王文，姚崇華.中國高血壓防治指南（2009年基層版）［J］.高血壓雜志，2010，18（1）：11－30.

［5］胡秀萍.人性化護(hù)理在老年高血壓患者中的效果觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（11）：106－107.