趙新國

冠心病是心內(nèi)科常見病、多發(fā)病，冠狀動脈粥樣硬化是其主要原因，早期診斷和及時、合理的治療對患者預(yù)后有積極的作用。血脂水平及白介素－6（interleukin－6，IL－6）、腫瘤壞死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）等炎性因子對動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性有十分重要的意義。研究顯示，阿托伐他汀能有效降低患者的血脂水平，還可以在一定程度上抑制動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)［1］，但大劑量（40mg）阿托伐他汀對血脂水平、IL－6及 TNF－α水平的影響報道較少。本研究中，筆者通過對冠心病患者應(yīng)用不同劑量阿托伐他汀，探討不同劑量阿托伐他汀對冠心病患者血脂水平、IL－6及TNF－α的影響。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 2008年1月－2010年8月我院心內(nèi)科收治的冠心病85例，其中男性48例，女性37例，年齡31～76（52.43±10.76）歲。所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及冠狀動脈造影確診為冠心病，病史≥6個月，均未行冠狀動脈介入治療。妊娠及哺乳期女性、伴有血液系統(tǒng)疾患、嚴(yán)重肝腎功能不全、精神系統(tǒng)疾患病史及有家族史的患者不在納入范圍。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有典型的心前區(qū)疼痛，58例伴有左上肢或背部的放射痛。使用GE INNOVA 2000數(shù)字減影系統(tǒng)行冠狀動脈造影，選擇Seldinger法，從股動脈穿刺，導(dǎo)管引導(dǎo)下達冠狀動脈，從各角度造影并存儲影像資料，局部管腔狹窄達50%以上診斷為冠狀動脈狹窄。

1.3 分組方法 根據(jù)隨機的方法將患者分為觀察組（42例）和對照組（43例），兩組在年齡分布、性別比例、體質(zhì)量、實驗室檢查等方面均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.4 治療方法 入院后首先進行常規(guī)治療，包括冠心病健康教育、合理膳食（低鹽、低脂、低蛋白）、糾正酸堿平衡紊亂、穩(wěn)定血壓、糾正心律失常等。觀察組應(yīng)用阿托伐他汀40mg（立普妥，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)），每晚睡前口服，每天1次。對照組應(yīng)用阿托伐他汀10mg（立普妥，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)），每晚睡前口服，每天1次。治療周期均為3個月，治療過程中密切觀察患者病情變化，及時、合理處理突發(fā)狀況。

1.5 觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療3個月后取清晨空腹靜脈血檢測，并比較以下指標(biāo)：①總膽固醇（total cholesterol，TC）、三 酰 甘 油 （triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL－C）、高密度脂蛋白膽固醇（highdensity lipoprotein cholesterol，HDL－C）；②IL－6、TNF－α?；颊哂谥委熀?周及8周檢查谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspertate aminotransferase，AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）及肌酸激酶（creatine kinase，CK）水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件包，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；兩組不良反應(yīng)比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血脂水平 觀察組治療后血LDL－C、HDL－C、TC及TG分別為（2.86±1.02）mmol／L、（1.17±0.58）mmol／L、（4.43±1.15）mmol／L及（1.53±0.54）mmol／L，與治療前相比均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中 LDL－C、TC及TG水平明顯低于對照組，兩組間比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后血脂水平（mmol／L）

2.2 兩組治療前后IL－6及TNF－α水平 觀察組治療后IL－6及 TNF－α分別為（33.96±12.37）ng／L及（23.86±12.86）ng／L，明顯低于治療前，治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組治療前后IL－6及TNF－α差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組IL－6及 TNF－α明顯低于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng) 治療后兩組AST及ALT均較治療前明顯升高（表2）。治療過程中，觀察組出現(xiàn)ALT＞正常上限3倍3例，AST＞正常上限3倍4例；對照組出現(xiàn)ALT＞正常上限3倍1例，AST＞正常上限3倍1例。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組CK均無＞正常上限5倍。另外，兩組皮膚瘙癢、胃腸道不適及肌痛的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有不良反應(yīng)經(jīng)停藥或?qū)ΠY處理后消失。見表3。

表2 兩組治療前后IL－6、TNF－α與 AST、ALT水平

表3 兩組不良反應(yīng)表現(xiàn)（n）

3 討論

心血管疾病是中老年人致死及致殘的重要原因之一，對患者生存時間及生活質(zhì)量有很大的影響。冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定及破裂是冠心病嚴(yán)重臨床事件的主要原因，除了血脂水平外，體內(nèi)多種炎性因子所介導(dǎo)的炎性反應(yīng)在其中發(fā)揮了重要的作用。有研究指出，在冠心病嚴(yán)重臨床事件中，IL－6及TNF－α水平顯著升高，它們可以反應(yīng)體內(nèi)炎癥活動程度，且它們間有較好的相關(guān)性［2］。IL－6有促進炎癥反應(yīng)及促進凝血的作用，還可以促進血管內(nèi)皮細胞增生，不利于動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性。TNF－α可以通過對血管內(nèi)皮細胞的作用等途徑參與炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)等過程，其水平升高能夠影響心肌細胞結(jié)構(gòu)和功能，降低心肌收縮力［3］。

阿托伐他汀是一類新型的3－羥基－3－甲基戊二酰輔酶 A（3－h(huán)ydroxy－3－methylglutaryl coenzyme A，HMG2CoA）還原酶抑制劑，它可以明顯降低冠心病患者血脂水平，改善冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性，延緩病情的進展［4］。近年研究還顯示，它還可以影響炎癥細胞功能及多種細胞因子水平，抑制炎癥反應(yīng)，發(fā)揮抗氧化作用，減輕對組織細胞的損傷，降低冠狀動脈急性事件的發(fā)生率［5］。常規(guī)劑量（10 mg／d）阿托伐他汀降脂效果較好，具有較好的安全性，在臨床工作中廣泛應(yīng)用。本研究中，對觀察組應(yīng)用大劑量（40mg／d）阿托伐他汀，結(jié)果顯示雖然治療后兩組的LDL－C、HDL－C、TC及TG均有顯著降低，但與對照組比較，觀察組LDL－C、TC及TG明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明大劑量阿托伐他汀降脂效果優(yōu)于常規(guī)劑量。而較高的血脂水平與冠心病嚴(yán)重臨床事件的發(fā)生有正性相關(guān)［6］。本研究還顯示，觀察組治療后IL－6及TNF－α不但明顯低于治療前，也明顯低于對照組，說明大劑量阿托伐他汀對體內(nèi)炎性因子活動有較好的抑制作用。而炎性因子活動降低能增加動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性［7］。研究顯示，隨阿托伐他汀劑量的增大，其不良反應(yīng)發(fā)生率也增加，多表現(xiàn)為皮膚瘙癢、肝功能異常、胃腸道不適及肌痛等［8］。我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用大劑量與常規(guī)劑量阿托伐他汀的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且經(jīng)停藥或?qū)ΠY治療后不良反應(yīng)消失，說明應(yīng)用大劑量阿托伐他汀治療具有較高的安全性。

綜上所述，大劑量阿托伐他汀能明顯降低冠心病患者血脂、IL－6及TNF－α水平，安全性較高，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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