腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)685例臨床分析

李景剛，路春華，盛修貴

（1.曲阜市中醫(yī)醫(yī)院，山東 曲阜 273100；2.山東省腫瘤醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250117）

絕育術(shù)是常用的避孕方法之一。近年來腹腔鏡越來越多地應(yīng)用于計(jì)劃生育方面，并且顯示出其優(yōu)越性：操作簡(jiǎn)便、安全、成功率高、可門診手術(shù)，能同時(shí)診治疾病，易被患者接受。現(xiàn)回顧性分析685例受術(shù)者臨床資料，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年1月至2008年12月在曲阜市中醫(yī)醫(yī)院行腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)的685例患者病歷資料。年齡25～42歲，中位年齡34.5歲，產(chǎn)次≥2次，距末次生育時(shí)間2個(gè)月～7年，中位時(shí)間8.5個(gè)月。無手術(shù)禁忌證。人員構(gòu)成：第一胎剖宮產(chǎn)96例，第二胎剖宮產(chǎn)255例，二次剖宮產(chǎn)80例，其他盆腹部手術(shù)史者42例，有慢性盆腔炎病史者24例，無異常病史者188例。

1.2 手術(shù)儀器 德國(guó)wolf公司生產(chǎn)的腹腔鏡及輔助器械和攝像顯像系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法 靜脈全麻(芬太尼+丙泊酚)+局部浸潤(rùn)麻醉(0.5%利多卡因)。術(shù)前禁食4～6 h，排空膀胱，肌注阿托品0.5 mg，建立靜脈通道。消毒，頭低腳高15°～30°，臍孔上緣做1 cm橫弧形切口，直接穿刺10 mm套管針，置入30°腹腔鏡，沖入CO2氣體，腹腔內(nèi)壓12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙側(cè)下腹部置入2個(gè)5 mm穿刺套管作為操作孔。探查盆腹腔，暴露輸卵管，宮角外2 cm處以5 mm雙極鉗電凝1～2 cm輸卵管，電極功率設(shè)置為切割波型25～35 W，橫斷，確保近側(cè)端電凝充分。同法處理對(duì)側(cè)。有合并癥者行相應(yīng)的手術(shù)治療。無菌創(chuàng)可貼包扎穿刺孔。術(shù)后觀察0.5～2 h，如無異常則離院。術(shù)后常規(guī)口服抗生素3 d預(yù)防感染。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 根據(jù)麻醉、手術(shù)記錄統(tǒng)計(jì)：手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中失敗率、臟器損傷、盆腔粘連、合并手術(shù)；術(shù)后5 d、1個(gè)月、3個(gè)月門診復(fù)查及定期電話隨訪記錄：切口感染、切口疼痛、慢性盆腔痛、術(shù)后失敗率(再孕率)。

1.5 判斷標(biāo)準(zhǔn) 盆腔粘連情況的評(píng)定分級(jí)參照胡建敏等[1]粘連程度等級(jí)分級(jí)法分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)為輕度粘連，Ⅱ級(jí)為中度粘連，Ⅲ～Ⅳ級(jí)為重度粘連。手術(shù)后切口疼痛判定標(biāo)準(zhǔn)采用數(shù)字分級(jí)法(NRS)：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。只統(tǒng)計(jì)≥4分的中度以上疼痛。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件包統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間為(8.1±2.3)min，出血量為(7.6±3.2)ml，術(shù)中失敗率為0.4%，臟器損傷率為0.6%，術(shù)后切口感染率為0.3%，切口疼痛率為1.5%，慢性盆腔痛占1.3%，術(shù)后失敗率為0.4%；二次剖宮產(chǎn)者較其他受術(shù)者手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血量增多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。685例中發(fā)現(xiàn)合并癥70例(10.2%)：卵巢良性腫瘤30例，子宮肌瘤24例，子宮內(nèi)膜異位癥13例，盆腔結(jié)核(增生型)1例，卵巢癌1例，節(jié)育器異位1例，術(shù)中均行相應(yīng)治療。473例有盆腹腔手術(shù)史者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輕度粘連占27.3%，中度粘連占17.0%，重度粘連占8.9%，總體粘連發(fā)生率為53.2%。

1術(shù)中情況及術(shù)后隨訪結(jié)果[例（%）]

3 討論

腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)是指在腹腔鏡直視和引導(dǎo)下完成輸卵管阻斷操作的一種絕育術(shù)。隨著腔鏡器械的發(fā)展及醫(yī)生手術(shù)技能的提高，腹部手術(shù)史不再被視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，腹腔鏡絕育術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。施行腹腔鏡絕育術(shù)的醫(yī)師必須經(jīng)過專門訓(xùn)練，能熟練操作腹腔鏡且具有一定的經(jīng)驗(yàn)；要具備腹腔鏡絕育術(shù)的專門儀器和設(shè)備，否則可能發(fā)生手術(shù)意外。

3.1 出血 包括腹膜后大血管損傷、腹壁血管損傷、分離組織時(shí)出血。穿入氣腹針和第一個(gè)套管針完全是靠手感進(jìn)行，通過提拉腹壁、造氣腹、采用屈氏體位使腹壁遠(yuǎn)離腸管及腹膜后血管，減少損傷；第二、三穿刺孔均應(yīng)在直視下穿刺，避免損傷腹壁血管；仔細(xì)分離組織，及時(shí)找到出血點(diǎn)，電凝或縫合止血，易損傷處如卵巢剝離面、輸尿管臨近部位應(yīng)雙極電凝止血；當(dāng)腹腔鏡下不能控制出血時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)為開腹術(shù)。

3.2 臟器損傷 主要指大網(wǎng)膜、膀胱、腸管、宮體、輸卵管及其系膜損傷。多在手術(shù)操作不熟練或組織粘連導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)異常時(shí)發(fā)生。為防止不必要的損傷，良好的氣腹是手術(shù)成功和安全的第一步[2]；之后的腹腔鏡手術(shù)操作均必須在直視下進(jìn)行，電凝、電切、電剪必須精確定位于操作點(diǎn)才能通電；雙極電凝較單級(jí)電凝相對(duì)安全，仍應(yīng)注意電熱損傷的可能。

3.3 粘連分離 685例患者中473例有盆腹腔手術(shù)史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輕度粘連占27.3%，中度粘連占17.0%，重度粘連占8.9%，總體粘連發(fā)生率為53.2%，低于Monk等[3]報(bào)導(dǎo)的60%～69%。粘連多發(fā)生于腹壁與子宮前壁、大網(wǎng)膜、膀胱、附件、腸管之間，以腹壁與子宮前壁粘連發(fā)生率最高。腹壁3個(gè)穿刺孔均遠(yuǎn)離原手術(shù)疤痕，避開粘連最重區(qū)域；盆腔附件周圍的粘連一般較為疏松，術(shù)中多采用撕剝分離，薄膜狀粘連帶可以用剪刀直接剪開；緊密粘連可用分離鉗分層鈍性分離，只要找到層次均可以行理想的分離，均無較多出血；嚴(yán)重粘連鏡下采用先凝后斷分離粘連可減少出血，減輕損傷防止再粘連發(fā)生；廣泛致密粘連，或呈冰凍骨盆狀，應(yīng)放棄腹腔鏡手術(shù)，改行擴(kuò)大的開腹手術(shù)，或采取其他避孕措施。

3.4 絕育術(shù)后綜合征 若絕育術(shù)破壞了子宮、卵巢、輸卵管間血管的完整性，可引起卵泡退化、激素產(chǎn)生減少或失調(diào)以及激素傳遞障礙，從而引起卵巢儲(chǔ)備功能下降和卵巢功能早衰[4]。腹腔鏡手術(shù)在直視下操作，視野好、準(zhǔn)確性高、對(duì)輸卵管系膜血管的損傷小，有利于降低該綜合征的發(fā)生率。

3.5 慢性盆腔痛 主要表現(xiàn)為慢性下腹部隱痛、脹痛、腰骶痛、性交痛、牽拉痛甚至軀干不能伸直，嚴(yán)重影響工作及生活。研究認(rèn)為，這與患者病態(tài)心理和盆腔病變均有關(guān)，其中盆腔病變主要包括：盆腹腔粘連、慢性炎癥、盆腔靜脈瘀血癥、子宮內(nèi)膜異位癥等，盆腔粘連所占比例最大，但有10%～20%的患者腹腔鏡檢查并未發(fā)現(xiàn)盆腹腔病變。林昭宇等[5]研究發(fā)現(xiàn)這可能與受術(shù)者的情緒不穩(wěn)定有關(guān)。這就要求醫(yī)務(wù)人員術(shù)前做好解釋、安撫工作，必要時(shí)請(qǐng)心理衛(wèi)生專業(yè)人員協(xié)助輔導(dǎo)，以減少絕育術(shù)后心身癥狀的發(fā)生。

3.6 術(shù)后失敗和異位妊娠 本組患者隨訪20個(gè)月～5年，再次妊娠率為0.4%，其中異位妊娠率為33.3%，與MacKay等[6]的研究報(bào)道一致。術(shù)后失敗主要相關(guān)因素有：(1)多為哺乳期婦女，月經(jīng)不規(guī)律，術(shù)前尿妊娠試驗(yàn)不能完全排除極早期妊娠。(2)術(shù)后未采取避孕措施。熱損傷輸卵管組織2～3個(gè)月后輸卵管管腔才完全閉阻，這段時(shí)間應(yīng)暫時(shí)避孕[7]。(3)手術(shù)方式。為減少絕育術(shù)后綜合征的發(fā)生，只電凝1～2 cm輸卵管，不破壞其系膜，術(shù)后局部血運(yùn)豐富，輸卵管上皮再生能力強(qiáng)，相距較近的輸卵管斷端再通，形成輸卵管腹腔漏及新生傘，或局部組織縮復(fù)后形成裂隙、狹小瘺孔引起異位妊娠。對(duì)策：選擇適宜的手術(shù)時(shí)期，嚴(yán)格排除早孕；術(shù)后1個(gè)月定期隨訪，最好采取避孕措施；探索更有效的腹腔鏡絕育術(shù)式；長(zhǎng)期隨訪，不能忽略妊娠征兆。

3.7 術(shù)中合并癥診治 685例中發(fā)現(xiàn)合并癥70例(10.2%)，術(shù)中均行相應(yīng)治療，術(shù)后病理確定病變性質(zhì)。如此高的合并癥發(fā)生率，可能與受術(shù)者多為農(nóng)村婦女，缺乏定期查體有關(guān)。

3.8 二次剖宮產(chǎn)者 較其他受術(shù)者手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血量增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。原因：兩次手術(shù)后盆腹腔粘連發(fā)生率高，粘連重，手術(shù)難度大。對(duì)策：術(shù)前仔細(xì)詢問手術(shù)相關(guān)病史，影像學(xué)檢查，婦科檢查，評(píng)估手術(shù)難度及采取相應(yīng)的對(duì)策。我們的體會(huì)：良好的麻醉、滿意的氣腹、規(guī)范的操作，熟練的配合、精良的器械，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)是比較安全的，對(duì)于二次剖宮產(chǎn)者同樣安全、有效。同時(shí)建議二次剖宮產(chǎn)時(shí)，若產(chǎn)婦及新生兒狀況允許，應(yīng)同時(shí)行絕育術(shù)，避免再次手術(shù)；若盆腹腔粘連嚴(yán)重，強(qiáng)行手術(shù)，引起并發(fā)癥可能性較大時(shí)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)慎重處理。

與傳統(tǒng)的開腹小切口手術(shù)相比，腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。經(jīng)腹手術(shù)切口靠近原手術(shù)疤痕，局部粘連較重，視野受限，有盆腹腔粘連時(shí)易撕裂輸卵管及系膜引起出血，或因粘連帶阻隔無法觸及對(duì)側(cè)卵管，造成手術(shù)失敗，或因粘連解剖辨別不清，損傷膀胱、腸管等，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)陡增；而腹腔鏡手術(shù)腹壁切口小，遠(yuǎn)離原手術(shù)疤痕，局部粘連輕，對(duì)手術(shù)影響小，各種操作均在直視下完成，止血徹底，避免了臟器損傷；腹腔干擾小，外界的空氣、塵埃、術(shù)者的手套、紗布等都不與腹腔臟器接觸，沒有縫線，術(shù)中充分沖洗盆腔，術(shù)后盆腹腔粘連遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于經(jīng)腹手術(shù)；術(shù)中可處理婦科合并癥；術(shù)后病率低，康復(fù)快，腹部無疤痕?？傊骨荤R輸卵管絕育術(shù)是一種安全、有效、簡(jiǎn)便、微創(chuàng)的絕育方法，對(duì)有剖宮產(chǎn)術(shù)等盆腹腔手術(shù)史者同樣安全、有效。

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