楊 兵，鄧寶鳳

(北京老年醫(yī)院，北京 100095)

醫(yī)療服務質(zhì)量由技術品質(zhì)和服務品質(zhì)兩部分內(nèi)容組成。技術品質(zhì)由各種診療措施的安全性、及時性和有效性等決定;服務品質(zhì)則主要由衛(wèi)生服務人員醫(yī)學人文關懷的理念與實踐決定。通過對住院患者進行問卷調(diào)查，以分析住院患者傳統(tǒng)診療模式下，知情權實現(xiàn)的程度、主要制約因素并提出解決對策。

1 對象與方法

1.1 對象

以2010年9月～12月在我院住院2～4周的病人為調(diào)查對象，發(fā)放問卷調(diào)查表500份，收回有效問卷223份，有效率44.6%。其中，男性138例，女性85例;最大年齡98歲，最小年齡16歲，平均年齡63.09歲。

1.2 問卷內(nèi)容設計

問卷內(nèi)容一:費用知情。設計藥品與輔助檢查費用知情項。問卷內(nèi)容二:診療環(huán)節(jié)知情度。診療環(huán)節(jié)知情度表現(xiàn)方式為:選取住院后的診療方法選擇、藥品相關信息、動刀手術麻醉及放射性檢查等四個方面，各方面內(nèi)容包括若干項條目。藥品相關信息6項與診療方法選擇7項，知情度分為三檔:知情度充分——知情條目達5項以上;知情度一般——知情條目為3～4項;知情度不足——知情條目2項以下。動刀手術及麻醉問題16項，分為三檔:知情度充分——知情條目達9項以上;知情度一般——知情條目為5～8項;知情度不足——知情條目4項以下。放射檢查3項，分為三檔。3項知情為充分;1～2項知情為一般;3項均不知情為不足。問卷內(nèi)容三:知情權要求可實現(xiàn)程度。

1.3 方法數(shù)據(jù)顯著性檢驗

非參數(shù)秩和顯著性檢驗，SPSS 11.5版本。

2 結(jié)果

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，223例被訪者中，203例全部完成了“知情權要求實現(xiàn)程度”問項調(diào)查的被訪者中，有80.2%的被訪者有知情的要求，但僅其中51.7%的患者知情權要求得以實現(xiàn)(見表1);而與此相對應的另一組數(shù)據(jù)顯示，費用及診療項目完全知情的程度均不高，為23% ～33%(見表2)。

表1 知情要求可實現(xiàn)程度 百分率(例數(shù))

表2 要求獲得知情者組項目知情程度 百分率(例數(shù))

就目前的告知內(nèi)容和方式上，知情理解接受能力在75歲以下的年齡段中，其所產(chǎn)生的效果在中青年組和老年組間，沒有質(zhì)的差別(P＞0.05)(見表3)。

表3 要求獲得知情者組兩個年齡組段知情內(nèi)容接受效果顯著性檢驗

3 討論

3.1 當前告知方式所產(chǎn)生的知情效果

由于受問卷設計不相同等各種因素的制約，有關藥品信息、治療措施及費用等方面的知情率報道各不相同。據(jù)蘇銀利報道，患者在住院過程中，對藥品的完全知情為30.3%，［1］而楊新芳的報道為 63.4% 。［2］

表1、表2提示，在知情程度上，患者的主觀評價和對實際內(nèi)容的真正了解是有區(qū)別的。因此，不僅需要有規(guī)范的知情同意書內(nèi)容，［3］更需要制訂規(guī)范的知情權實現(xiàn)的程序及方式。

患者的知情實現(xiàn)程度，除了醫(yī)生的告知方式和內(nèi)容的深度、廣度之外，也受到來自患者本人理解能力的影響。選取75歲以下、要求獲得知情的被訪者，分為兩個年齡組段，抽取藥品信息和診療方法選擇等兩個項目的知情程度進行比較，以判別知情理解接受程度不高，是由于患者年齡因素的影響，抑或是由于醫(yī)生的告知內(nèi)容或方式的影響。調(diào)查結(jié)果間接提示知情理解程度不高，在75歲以下的年齡組中，似與信息的接受因素關系不大，而與信息的傳遞因素有關。

3.2 知情權充分實現(xiàn)的制約因素

3.2.1 醫(yī)患及社會因素。

知情權實現(xiàn)受多種因素的影響，有來自于醫(yī)務工作者和患者兩方面因素的影響，也有社會文化習俗、體制運行、經(jīng)濟及病情等諸多方面的制約。［4－5］

一項有關手術知情簽字的調(diào)查顯示，16%的病人不關心簽字問題，28.0%的病人認為可由其家屬代替，［2］這一現(xiàn)象在老年群體中比例更高，占58.75%。［6］本文被訪者群體中，有19.7%的患者本人對知情權體現(xiàn)無要求，主要是60歲以上的老年人(13.8%)，其知情權及決定權由家屬代為行使。

3.2.2 傳統(tǒng)診療模式——三級查房制。

有文獻報道，臨床上高達69.37%的患者在知情告知中，認為醫(yī)師提供的信息不足。［6］筆者認為，三級查房制模式對知情權的實現(xiàn)是有制約的。因為高年資醫(yī)師查房內(nèi)容主要側(cè)重于指導下級醫(yī)師解決醫(yī)療問題，主要交流對象是下級醫(yī)師。查房時，與患者或親屬的交流僅僅局限于對一些癥狀或體征表現(xiàn)的確認核實，交流時間有限，而與患者接觸比較多的住院醫(yī)師，受臨床經(jīng)驗、相關知識等因素的制約，所傳遞信息內(nèi)容的全面性、表達方式的邏輯性等原因，都有可能影響患者及家屬的理解接受。

3.2.3 過分強調(diào)知情同意權的法律屬性所造成的思維慣性。

許多文獻闡述了醫(yī)療糾紛與知情告知不足的關系。雖然80%左右的醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因在于知情不足，［7］但不能由此形成一種固有的思維慣性，即為了減少醫(yī)療糾紛，必須進行知情告知。

以實際工作中各種知情同意書的簽署為例，單向告知多，雙向性討論少，形式上側(cè)重履行手續(xù)，關注是否做了告知，對患方接受的效果重視不夠;在告知內(nèi)容上，側(cè)重于強調(diào)某一措施的風險和不利后果，盡量從最危險的結(jié)局對患者及其親屬進行告知，與疾病相關的其他信息的講解作用被淡化。這種告知方式，由于在心理上對患者形成巨大壓力，影響了患者對疾病的正確認識，損害了患者的認識能力、理解能力和判斷能力。

在住院醫(yī)療過程中，知情同意簽字多達八大類近百余環(huán)節(jié)，［3］而醫(yī)療措施的知情需要一定的醫(yī)學知識，在一日甚至數(shù)日內(nèi)，面對大量的專業(yè)信息，一般患者及其家屬是難以完全理解的，即使在服務質(zhì)量一流的醫(yī)療機構(gòu)，其知情能達到完全理解的也僅為59.38%?；挤奖粍勇牭亩?，主動參與討論少，這些都不能體現(xiàn)以病人為中心的理念。

3.3 制約因素的倫理學辨析及解決對策

3.3.1 代理人與患者利益保護問題。

對于老年患者群體，由親屬行使知情決定權時，由于當前還沒有從法律上形成指定代理人的機制，病人知情權和自主決定權的實現(xiàn)受到制約。在病人有多位親屬時，與醫(yī)生交流的對象不固定，各個階段參與的對象獲得的信息內(nèi)容不連貫、不系統(tǒng)，當親屬之間做出的決定互相矛盾時，或親屬出于治療負擔或其內(nèi)部存在利益矛盾時，所做的決定有可能不能真正代表病人本身的意愿，不能保證病人利益的最大化。

對于病人的治療選擇權的代理人行使問題，醫(yī)學倫理理論和原則要求醫(yī)生必須保護喪失獨立自主性的個體。當個體處于失去能力的狀態(tài)，無法表達自己的意愿時，他并沒有喪失接受和拒絕某一項治療措施的權利。目前的醫(yī)療過程中，從概念到規(guī)范性文件，需要形成“事前指示”的機制:即在病人失去判斷能力之前就形成文件，提前表示出當其無法表達自己的意愿時，希望接受何種治療方案以及誰將成為他的代理人，并由代理人向醫(yī)務人員建議患者希望得到的治療。代理人事前未得到授權時，做出的決定應最有利于病人。如果代理人的決定與醫(yī)生的意見不一致時，應堅持病人利益最大化原則。醫(yī)務人員只有在有充分理由認定代理人的治療決定與患者本人意愿不一致或與患者事前指示中的意愿不一致時，才可以不采納代理人的決定。

3.3.2 知情同意書簽署動機與以病人為中心。

簽署各種知情同意書的行為固然重要，但對于體現(xiàn)以病人為中心、表示同情的價值觀而言，簽署的動機和對病人心態(tài)的影響可能比簽署行為本身更重要。法律條款來源于倫理學原則，但倫理學的原則并不都可能成為法律條款，如善行的原則通常是超出職責之外的友好或慈善行為，但卻無法用法律條款的形式定義其行為的適宜度。病人的意志力各不相同，告知行為的適宜度需要考慮病人心理上所發(fā)生的傷害風險程度及獲益的可能性大小。

3.3.3 關于三級查房模式。

第一，三級查房模式對醫(yī)患交流的影響:整個醫(yī)療行為過程中，體現(xiàn)倫理學理念時應注意:判斷患者是否具有做出決定的能力;與患者相處的整個過程都要進行倫理學上的有效知情同意;與患者認真溝通所有關于診斷、治療和預后方面的問題。

在三級診療模式中，上級決策醫(yī)師一般為主任醫(yī)師，由其提出診療措施，由下級醫(yī)師具體執(zhí)行。決策醫(yī)師因與患者接觸交流時間有限，不能精確判斷出患者在重大醫(yī)學措施的壓力下，做出決定時的心理承受能力對所做決定的影響。在時間緊迫、患者思考能力下降的情況下，有可能使患者所選擇的方案并不是最佳的。另一種情況是，一般決策者的決策源于對疾病進程的考慮，診斷手段及治療措施都是已被證明是正確的，能為病人帶來益處。但決策者的決策措施也有可能偏離常規(guī)標準或本身就是一種略有更新的治療方法或嘗試，此時醫(yī)學倫理學中存在的不足是措施執(zhí)行前留給病人充分與決策者交流的時間不夠多，由下級醫(yī)師傳遞的信息不夠全面。

第二，診療小組的工作模式及作用:診療小組成員包括核心與非核心兩類。核心成員包括醫(yī)生、護士、藥劑師、病人、親屬或照護人員;非核心成員根據(jù)病人的需求而定，如心理治療師、護理師、營養(yǎng)師等。其工作方式為:根據(jù)患者的病情狀況，每周定期對患者的整體狀況進行評估，討論診療效果、聽取包括患者親屬在內(nèi)的各方的意見建議，制訂下一步診療措施?；颊呋蚱溆H屬加入診療小組的作用在于:其參與了病程的全過程，能充分理解自己親屬的疾病狀況并發(fā)表意見和建議，在參與過程中，充分了解了醫(yī)療服務提供者的各種診療措施的動機和目的，充分了解了為自己提供診治服務項目的醫(yī)師的知識、技能及品質(zhì)等。而醫(yī)患關系能否得到發(fā)展取決于患者對醫(yī)療服務提供者的信任，這種信任關系通過動機和目的的判斷得以建立。［8］就簽字而言，達到了某項診療措施簽字前有充分的時間理解每一項簽字內(nèi)容的前因后果等目的。有文獻報道，在急診、重癥病房或老年病房，重視非醫(yī)療因素，如考慮病人的社會心理狀態(tài)，與家屬護理人員的交流，制定合理解決問題方案，都有助于降低死亡率，并發(fā)癥，以及住院天數(shù)和費用。［9］

很多情況下，糾紛都是由于患者、親屬或代理人因沒有參與治療方案的制定，對所采用的治療方案的利弊不了解而引起的。完全知情雖然不能減少法律或賠償?shù)囊?83%)，但是確實有助于增強病人和家屬對醫(yī)護人員的信任度以及對事件處理結(jié)果的滿意度。［10］

第三，制約診療小組模式發(fā)展的因素:國內(nèi)許多文獻報道“多學科診療”的作用，從小組組成人員來看，主要是各專業(yè)的高年資醫(yī)師，基本屬于醫(yī)師會診小組的聯(lián)合診治。而患者親屬參與的診療小組的模式在國內(nèi)開展尚有許多障礙，如不和諧醫(yī)患關系所造成的互不信任及由此所導致的醫(yī)務人員心理層面的拒絕;固有的診療模式所形成的慣性思維;醫(yī)院管理者管理創(chuàng)新的意識等等。解決這一制約因素的關鍵在于醫(yī)院高層管理部門，高層管理部門的支持，有助于診療小組內(nèi)部的凝聚，有助于小組行為中設定以病人為中心的醫(yī)療理念，［11］其不失為破解當前醫(yī)患關系不和諧局面的一種工作方法。

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