韓 芹，劉戈力，楊箐巖，鄭榮秀，鮑鵬麗，張珊珊，魏 瑩

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒科，天津300052）

隨著人們生活水平的升高，飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，使得肥胖、高脂血癥、糖尿病及由此引起的非酒精性脂肪肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的發(fā)病率不斷上升。研究發(fā)現(xiàn)，單純性脂肪肝和非酒精性脂肪肝炎的發(fā)病率在中、重度肥胖兒童中已達(dá)到46.27%[1]，在西方國(guó)家被認(rèn)為是兒童肝臟疾病中最普遍的原因[2]。為了解肝酶在肥胖兒童NAFLD中的檢測(cè)意義及與血脂、體格測(cè)量指標(biāo)的關(guān)系，本文檢測(cè)了79例肥胖兒童和93例健康兒童的肝酶、血脂水平和體格指標(biāo)的測(cè)量，并進(jìn)行了比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月～2009年3月期間天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒科門(mén)診就診的肥胖兒童79例，男 54 例，女 25 例，年齡 7.1～15.1（11.47±1.86）歲，其中伴有NAFLD的肥胖兒童56例，男38例，女18 例，年齡 7.67～15.1（11.73±1.82）歲，為 NAFLD 組；無(wú)NAFLD的肥胖患兒23例，男16例，女7例，年齡 7.1～14.8（11.32±1.97）歲，為無(wú) NAFLD 組。同年齡正常兒童93例作為對(duì)照組（來(lái)自健康查體），其中男 50 例，女 43 例，年齡 7.2～15.0（10.92±1.84）歲。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)項(xiàng)目

1.2.1.1 體格測(cè)量：體重(W)測(cè)量工具為體重秤，被測(cè)者只穿內(nèi)衣獨(dú)站磅秤上，精確至0.1 kg；身高（H）測(cè)量工具為身高測(cè)量?jī)x，取赤足立正姿勢(shì)，精確至0.1 cm，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體重/身高2（kg/m2）。使用帶mm刻度的軟尺測(cè)量腰圍和臀圍，腰圍測(cè)定吸氣中期劍突與臍連線中點(diǎn)腰部的水平圍度；臀圍測(cè)定經(jīng)恥骨聯(lián)合、臀部最突出的圍度，精確至0.1 mm，腰臀比=腰圍/臀圍。

1.2.1.2 肝酶和血脂檢測(cè)：所有對(duì)象空腹8 h以上采靜脈血3.0 mL，應(yīng)用日本日立7600全自動(dòng)生化分析儀，速率法測(cè)量空腹靜脈血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）；酶法測(cè)量血清甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）；清除法測(cè)量低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）。

1.2.1.3 腹部B超檢查：采用日本東芝SSA-340A型彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～8 MHz，線陣探頭。受試者安靜平臥，由同一B超專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2004年國(guó)際生命科學(xué)學(xué)會(huì)中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組確定的《中國(guó)學(xué)齡兒童青少年超重、肥胖篩查體重指數(shù)值分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》[3]。且受檢兒童均排除其它內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病所引起的肥胖。

1.2.2.2 超聲檢查NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備下列第（1）項(xiàng)加其余任一項(xiàng)者可診斷為脂肪肝：（1）肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲。（2）遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，光點(diǎn)稀疏。（3）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。（4）肝臟輕度或中度大，肝前緣變鈍。排除長(zhǎng)期飲酒、病毒性肝炎、肝硬化、膽管梗阻、藥物性肝病和自身免疫性肝炎等所致的脂肪肝[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS11.5軟件完成，計(jì)量資料以±s表示，多組資料之間兩兩比較采用方差分析SNK方法，各組計(jì)數(shù)資料的比較均采用RXC表的χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析用二分類(lèi)非條件Logistic回歸分析，進(jìn)入方程的水準(zhǔn)α=0.05，剔出方程的水準(zhǔn)α=0.10。

2 結(jié)果

2.1 NAFLD組、無(wú)NAFLD組和對(duì)照組之間體格測(cè)量指標(biāo)、肝酶、血脂之間的比較 NAFLD組和無(wú)NAFLD組除AST、HDL外所有指標(biāo)均較對(duì)照組升高，HDL低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。NAFLD 組的體重、BMI、腰圍、ALT、AST 、TG較無(wú)NAFLD組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或 P<0.01），見(jiàn)表 1。

表1 NAFLD組、無(wú)NAFLD組和對(duì)照組體格檢查及生化指標(biāo)比較Tab 1 Comparison of physical examination and biochemical indexes in NAFLD,without NAFLD and control group

2.2 NAFLD組、無(wú)NAFLD組和對(duì)照組ALT/AST比值的比較 正常組ALT/AST比值均＜1，NAFLD組ALT/AST比值＞1發(fā)生率高于無(wú)NAFLD組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。

表2 NAFLD組、無(wú)NAFLD組ALT/AST的比較Tab 2 Comparison of ALT/AST between NAFLD and without NAFLD group

2.3 肥胖兒童NAFLD影響因素分析 對(duì)79例肥胖兒童行多因素非條件Logistic逐步回歸分析（后退法），以有無(wú)NAFLD為因變量，以 ALT、AST、TG、體重、BMI、腰圍為自變量，逐步回歸，結(jié)果顯示當(dāng)各自變量不獨(dú)立時(shí)，ALT、TG、BMI進(jìn)入多因素分析模型，表明ALT、TG、BMI與非酒精性脂肪肝相關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 非酒精性脂肪肝與各指標(biāo)的Logistic回歸分析結(jié)果Tab 3 Logistic regression analysis between nonalcoholic fatty liver disease and the indexes

3 討論

肝臟是人體重要的生命器官之一，也是人體含酶最豐富的臟器，當(dāng)肝臟有實(shí)質(zhì)性損害時(shí)，血清某些酶活性可升高，而轉(zhuǎn)氨酶是肝細(xì)胞損傷的最敏感指標(biāo)，在血清轉(zhuǎn)氨酶中常用的為ALT和AST。ALT在肝細(xì)胞中主要分布于非線粒體中，約80%的AST存在于線粒體內(nèi)，肝細(xì)胞漿中AST含量大大少于ALT的含量。在正常人血中ALT/AST≤1，在輕中等度肝細(xì)胞損傷時(shí)，ALT的漏出率遠(yuǎn)大于AST，ALT/AST＞1，且兒童NAFLD時(shí)，肝臟多為輕中度損傷。

本文顯示患有NAFLD的肥胖兒童ALT、AST顯著高于正常對(duì)照組（P<0.01），其 ALT、AST 、ALT/AST＞1的發(fā)生率顯著高于無(wú)NAFLD的肥胖兒童（P<0.01），表明患有NAFLD的肥胖兒童確實(shí)存在肝細(xì)胞損傷，ALT、AST的升高是預(yù)示NAFLD的敏感指標(biāo)。因此，對(duì)患有NAFLD的肥胖兒童一定要密切監(jiān)測(cè)肝酶，并注意ALT/AST比值的改變，在飲食運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，對(duì)肝細(xì)胞有損傷的患兒給予及時(shí)藥物干預(yù)，以防止肝功能進(jìn)一步惡化。

許多研究證實(shí)，在兒童期肥胖已存在明顯的脂質(zhì)代謝紊亂，主要表現(xiàn)在TG、TC、LDL的增高及HDL降低，預(yù)示著肥胖兒童發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性明顯增加[5-6]。本文顯示患有NAFLD和無(wú)NAFLD的肥胖兒童TC、TG、LDL高于正常對(duì)照組（P<0.05），HDL低于正常對(duì)照組（P<0.05）也證明了這一點(diǎn)，因此預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化應(yīng)從兒童開(kāi)始。同時(shí)患有NAFLD的肥胖兒童體重、BMI、腰圍高于未患NAFLD的肥胖兒童（P<0.05或P<0.01），表明肥胖程度和腹型肥胖與NAFLD相關(guān)，這與吳秀娟等[7]和Manco等[8]的報(bào)道一致。

本文對(duì)肥胖兒童NAFLD的影響因素進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析，進(jìn)入多因素分析模型的有ALT、TG、BMI，依照標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù) Exp(B)的大小，可看出它們與NAFLD關(guān)聯(lián)的程度不同，提示ALT、TG、BMI較高可能是肥胖兒童患NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

NAFLD是以大量甘油三酯在肝臟細(xì)胞內(nèi)堆積而無(wú)慢性飲酒史為特征的，其病理變化包括肝臟廣泛的損傷，從簡(jiǎn)單的、不復(fù)雜的肝脂肪變性到脂肪性肝炎再到肝纖維化和硬化[9-10]。兒童因年齡小，患NAFLD的時(shí)間短，脂肪肝的損傷也相對(duì)較輕。雖然對(duì)于大多數(shù)兒童NAFLD的預(yù)后是良性的，但Feldstein等[11]對(duì)66名患有NAFLD的兒童進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪表明，與一般同性別和年齡的人口相比，兒童NAFLD是與顯著縮短的存活期相關(guān)的，患有NAFLD的兒童可發(fā)展為肝硬化和需要肝移植的終末期肝病。已有研究表明簡(jiǎn)單的生活方式的改變就可以顯著改善肝功能[12-13]，故應(yīng)當(dāng)積極地改變生活方式、減輕體重、調(diào)節(jié)血脂、控制血糖，使肝臟損害早期逆轉(zhuǎn)，防止或減緩其進(jìn)一步發(fā)展，然而最重要的是早期干預(yù)和治療兒童肥胖癥以避免NAFLD的發(fā)生。

［1］朱建芳，梁黎，王春林，等.中重度肥胖青少年的常見(jiàn)并發(fā)癥[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21(19)：1320

［2］Schwimmer JB,Deutsch R,Kahen T,et al.Prevalence of fatty liver in children and adolescents[J].Pediatrics，2006，118(4)：1388

［3］中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組.中國(guó)學(xué)齡兒童青少年超重、肥胖篩查體重指數(shù)值分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[J].中華流行病學(xué)雜志，2004，25(2)：97

［4］傅君芬，梁黎，王春林，等.肥胖兒童非酒精性脂肪肝炎發(fā)病狀況及機(jī)制探討[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，35(1)：64

［5］王亮，南曉琴，李新景.肥胖癥兒童血脂及脂聯(lián)素研究[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，12(1)：115

［6］阿依古麗，陳永紅，杜軍保.單純性肥胖兒童臨床與血脂成分分析[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21(7)：398

［7］吳秀娟，王健，董華，等.單純性肥胖兒童脂肪肝影響因素分析[J].中國(guó)公共衛(wèi)生，2010，26（1）：19

［8］Manco M,Bedogni G,Marcellini M,et al.Waist circumference correlates with liver fibrosis in children with nonalcoholic steatohepatitis[J].Gut,2008,57(9)：1283

［9］Angulo P.Nonalcoholic fatty liver disease[J].N Engl J Med,2002,346(16)：122

［10］Brunt EM,Janney CG,Di Bisceglie AM,et al.Nonalcoholic steatohepatitis：a proposal for grading and staging the histological lesions[J].Am J Gastroenterol,1999,94(9)：2467

［11］Feldstein AE,Charatcharoenwitthaya P,Treeprasertsuk S,et al.The natural history of nonalcoholic fatty liver disease in children：a follow-up study for up to 20 years[J].Gut,2009,58(11)：1538

［12］Lin WC,Li L,Fen FJ,et al.Effect of lifestyle intervention on nonalcoholic fatty liver disease in Chinese obese children[J].World J Gastroenterol,2008,14(10)：1598

［13］Reinehr T,Schmidt C,Toschke AM,et al.Lifestyle intervention in obese children with non-alcoholic fatty liver disease：2-year follow-up study[J].Arch Dis Child,2009,94(6)：437