李希吉，張玉瑋，胡萍萍，王紅梅

（天津醫(yī)科大學(xué)1.口腔醫(yī)學(xué)院口腔解剖生理學(xué)教研室；2.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院計(jì)算機(jī)教研室，天津300070）

電子病歷（EMR）的臨床應(yīng)用已成為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)重新調(diào)整的熱點(diǎn)問(wèn)題[1]，它能及時(shí)完整的采集病人的臨床信息，按照權(quán)威推薦的標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)治療程序，提供臨床決策支持，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[2]。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders,TMD）是口腔科常見病和多發(fā)病之一，它的診斷和治療過(guò)程相當(dāng)復(fù)雜，很多TMD由于診斷失誤和沒有得到早期、恰當(dāng)?shù)闹委煻又鼗虬l(fā)展為慢性疼痛。詳細(xì)的病史收集包括問(wèn)卷調(diào)查、主訴、問(wèn)診、臨床檢查、X線檢查是準(zhǔn)確而完善的診斷和治療的關(guān)鍵步驟，在此過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)信息。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷手工記錄不僅非常困難，而且容易遺失一些重要的診療信息，給TMD的綜合治療帶來(lái)困難。成熟的口腔電子病歷模板可以減輕醫(yī)師臨床病歷書寫負(fù)擔(dān)，縮短患者就診時(shí)間，實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化的電子病歷，提醒和引導(dǎo)醫(yī)師的診療過(guò)程。本文根據(jù)TMD?？撇v特點(diǎn)，設(shè)計(jì)和開發(fā)了TMD電子病歷模板，以便更好地促進(jìn)口腔專科電子病歷系統(tǒng)的推廣應(yīng)用。

1 研究方法

1.1 系統(tǒng)分析和設(shè)計(jì)

1.1.1 電子病歷的醫(yī)學(xué)邏輯設(shè)計(jì) 本TMD電子病歷的設(shè)計(jì)是根據(jù)馬緒臣主編的《顳下頜關(guān)節(jié)病的基礎(chǔ)與臨床》（第2版）[3]、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)顳下頜關(guān)節(jié)病學(xué)及學(xué)專業(yè)委員會(huì)推薦的門診病歷[4]以及美國(guó)Okeson主編的《Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion》（第 5 版）[5]完成的。

1.1.2 數(shù)據(jù)庫(kù)存儲(chǔ) 用Microsoft Access 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)。Access數(shù)據(jù)庫(kù)可以與Microsoft SQL Server數(shù)據(jù)庫(kù)相互轉(zhuǎn)換，因此隨著系統(tǒng)的完善和成熟，目前的門診單機(jī)版升級(jí)后完全可以滿足局域網(wǎng)甚至網(wǎng)絡(luò)版的要求。

1.1.3 開發(fā)語(yǔ)言 本系統(tǒng)采用Borland Delphi 7.0進(jìn)行程序代碼的編寫。它使用了Windows圖形用戶界面的先進(jìn)技術(shù)，將面向?qū)ο蟮恼Z(yǔ)言功能與可視化開發(fā)環(huán)境緊密地結(jié)合在一起，具有快速程序開發(fā)、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫(kù)處理功能和完善的面向?qū)ο蟊磉_(dá)能力。

1.2 TMD病歷的主要結(jié)構(gòu)和內(nèi)容

1.2.1 TMD病歷的總體結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì) TMD病歷的整體構(gòu)架由基本信息、問(wèn)診、臨床檢查、X線檢查、臨床診斷和治療計(jì)劃6個(gè)模板組成，根據(jù)所含內(nèi)容使用Pagecontrol來(lái)設(shè)置每個(gè)模板。通過(guò)簡(jiǎn)單的鼠標(biāo)點(diǎn)擊即可調(diào)用不同模板來(lái)控制診療的過(guò)程和步驟，并依照醫(yī)學(xué)邏輯決定需要采集哪些病歷數(shù)據(jù)。

1.2.2 基本信息 患者的基本信息包括姓名、性別、出生日期、職業(yè)、民族、電話號(hào)碼、就診日期、醫(yī)師和通訊地址。

1.2.3 問(wèn)診 此模塊主要包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、社會(huì)家庭狀況和不良習(xí)慣，見圖1。

圖1 問(wèn)診界面Fig 1 Inquisition interface

相關(guān)數(shù)據(jù)的采集采用多級(jí)項(xiàng)目選擇和Edit鍵入的方式。問(wèn)診能夠快捷地采集患者的疾病發(fā)生、發(fā)展，既往健康狀況和曾患疾病情況，尤其是TMD診斷要點(diǎn)。例如，TMD的三大主要臨床癥狀：疼痛、關(guān)節(jié)彈響和開口受限；不良習(xí)慣既可以是TMD的易感因素，也可以是TMD的促發(fā)因素等都為臨床提供了準(zhǔn)確診斷的線索。

1.2.4 臨床檢查 臨床檢查包括全身健康和精神情況、面型、關(guān)節(jié)彈響、開口型、末端感覺、面部高度和下頜運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)牽張時(shí)開口度增大為軟末端（soft end feel,SEF），而開口度無(wú)變化時(shí)為硬末端（hard end feel,HEF）。鼠標(biāo)點(diǎn)擊下拉式菜單選擇其對(duì)應(yīng)的子選項(xiàng)目。這些檢查可以幫助臨床醫(yī)生分析病因?？趦?nèi)檢查包括口腔衛(wèi)生情況、牙周情況、牙齒磨耗程度、舌側(cè)緣和頰黏膜有無(wú)牙印跡、中線、安氏分類、前牙覆合、覆蓋、錯(cuò)和牙尖交錯(cuò)位(intercuspal position,ICP)接觸。肌位（muscular contact position,MCP）與牙位（ICP）是否一致，通過(guò)讓患者先輕咬再重咬：觀察是否一致；如果不一致，再繼續(xù)使用咬合線和咬合紙檢查早接觸情況。后退接觸位（retruded contact position,RCP），臨床上可以通過(guò)訓(xùn)練主動(dòng)后退下頜或用手推下頜向后而獲得。如果從RCP到ICP的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中存在不對(duì)稱的滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)，或下頜位于RCP時(shí)僅單側(cè)后牙接觸則被認(rèn)為不協(xié)調(diào)即為早接觸。筆者采用國(guó)際牙科聯(lián)合會(huì)系統(tǒng)（federation dentaire international system，F(xiàn)DI）記錄牙位。每個(gè)牙位子選項(xiàng)目是 0.正常；1.缺失；2.殘根；3.松動(dòng)；4.修復(fù)。牙列情況可幫助醫(yī)生進(jìn)行咬合因素分析。觸診顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌肉，共分4個(gè)等級(jí)：0.無(wú)疼痛，1.輕度疼痛，表現(xiàn)為患者對(duì)觸診敏感；2.中度疼痛，表現(xiàn)為患者有明確疼痛感；3.重度疼痛，表現(xiàn)為患者疼痛較重，見圖2。

圖2 觸診界面Fig 2 Palpation interface

1.2.5 X線檢查 X線檢查操作界面見圖3。

圖3 X線檢查界面Fig 3 X-ray examination interface

系統(tǒng)集成了圖片拷貝和分類管理的功能，可以將X線影像裝載并顯示在屏幕上。醫(yī)生可以直接讀取圖像，結(jié)合病人的病史完成X線影像特征數(shù)據(jù)的采集和記錄工作，也可以快速查看病人以前的影像資料，對(duì)比研究治療前后的不同，及時(shí)評(píng)價(jià)治療的效果。

1.2.6 臨床診斷 臨床診斷共分Ⅲ類。第Ⅰ類-咀嚼肌紊亂（a.肌筋膜疼痛；b.肌筋膜疼痛伴開口受限）。第Ⅱ類-關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂（a.可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位；b.不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位伴開口受限；c.不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位無(wú)開口受限）。第Ⅲ類-關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)病（a.關(guān)節(jié)痛；b.TMJ骨關(guān)節(jié)炎；c.TMJ骨關(guān)節(jié)?。3]。系統(tǒng)會(huì)根據(jù)錄入的病歷信息按照3種分類的診斷要點(diǎn)[3]、按照我們編制的邏輯自動(dòng)生成診斷，醫(yī)師結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)綜合各方面的信息做出最終的診斷。

1.2.7 治療計(jì)劃 治療計(jì)劃的確定應(yīng)遵循合理的綜合治療程序，嚴(yán)格按照可逆性的、非侵襲性的保守治療為先，慎用侵襲性的、不可逆的療法和減少開放性手術(shù)治療的原則，根據(jù)臨床診斷給出一個(gè)引導(dǎo)性治療方案。治療方法的選擇首先是TMD的宣教即治療教育和家庭自我保健，然后是病因治療和對(duì)癥治療，去除各種致病因素，消除疼痛，恢復(fù)功能。

2 結(jié)果

該系統(tǒng)在我院TMD專家門診臨床應(yīng)用近1年，期間根據(jù)實(shí)際應(yīng)用中出現(xiàn)的問(wèn)題經(jīng)過(guò)口腔醫(yī)學(xué)和計(jì)算機(jī)兩方面專業(yè)人員多次修改和完善，運(yùn)行平穩(wěn)。本系統(tǒng)的主要特點(diǎn)：（1）界面內(nèi)容顯示清楚，操作方便、友好。錄入方式除極少部分內(nèi)容靈活需要自由文本輸入外，絕大部分內(nèi)容僅需鼠標(biāo)點(diǎn)擊下拉式菜單選擇其對(duì)應(yīng)的子選項(xiàng)目。（2）突出規(guī)范性和流程管理的思想。本系統(tǒng)建立了一套診治TMD的規(guī)范流程，一步一步引導(dǎo)醫(yī)生按照指定的項(xiàng)目完成病歷的輸入，實(shí)現(xiàn)了對(duì)大量病歷資料的科學(xué)收集，保證了數(shù)據(jù)的完整性。（3）既具獨(dú)立性兼有擴(kuò)展性。病歷的設(shè)計(jì)是一個(gè)反復(fù)修改和增減的過(guò)程，為了減少項(xiàng)目增減對(duì)存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)和程序設(shè)計(jì)的影響，系統(tǒng)在設(shè)計(jì)之初考慮了使用時(shí)的獨(dú)立性和開放性的要求。本系統(tǒng)既可以單機(jī)單用戶使用，也可以稍作修改在科室或醫(yī)院的局域網(wǎng)內(nèi)共享使用。當(dāng)然，系統(tǒng)在使用的過(guò)程中也暴露出一些不足之處。首先，TMD的診斷分類是依據(jù)TMD研究診斷標(biāo)準(zhǔn) （research diagnostic criteria for temporomandibular disorders，RDC/TMD）設(shè)計(jì)的，在軸Ⅰ分類中未包括或未明確提出肌痙攣、關(guān)節(jié)盤側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位、關(guān)節(jié)盤穿孔等病癥；軸Ⅱ?yàn)榕c疼痛相關(guān)的功能喪失和心理狀況，主要為對(duì)患者的疼痛及精神心理狀況進(jìn)行評(píng)估[6]，關(guān)于軸Ⅱ的相關(guān)研究見參考文獻(xiàn)[7]。其次，由于電子病歷尚處于發(fā)展的初級(jí)階段，目前國(guó)內(nèi)還沒有相關(guān)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[8]。第三，我們所使用的數(shù)據(jù)庫(kù)是Access數(shù)據(jù)庫(kù)，隨著存儲(chǔ)數(shù)據(jù)的增加，系統(tǒng)在運(yùn)行速度上有所下降。這些問(wèn)題的解決還有待于不斷的改進(jìn)和完善。

3 討論

醫(yī)院信息管理從事務(wù)模式和經(jīng)營(yíng)模式向電子病歷模式的擴(kuò)展是必然的發(fā)展方向，適應(yīng)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展成為電子病歷發(fā)展的必然方向。循證口腔醫(yī)學(xué)（evidence-based dentistry,EBD）定義為將病人的口腔狀況和全身狀況做系統(tǒng)評(píng)價(jià)，然后將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)、患者的需要與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來(lái)，制定醫(yī)療決策[9]。專科電子病歷最大的特點(diǎn)在于能夠提醒和引導(dǎo)醫(yī)生按照規(guī)范的流程，準(zhǔn)確詳細(xì)的記錄病史，積累形成豐富完整的病案資料，這對(duì)于臨床、教學(xué)、科研工作無(wú)疑是一筆寶貴的財(cái)富，特別是對(duì)于探究病因機(jī)制未明的TMD具有重要的意義。

關(guān)于電子病歷的應(yīng)用前景：電子病歷臨床應(yīng)用有提高工作效率和醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯(cuò)和輔助決策的優(yōu)點(diǎn)[10]。美英等發(fā)達(dá)國(guó)家都制定了有關(guān)電子病歷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法和長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展規(guī)劃[11-12]。隨著信息科學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的不斷深入，醫(yī)院的信息化建設(shè)已逐步從以經(jīng)濟(jì)管理為中心的醫(yī)院管理系統(tǒng)向以病人和臨床為中心的數(shù)字化醫(yī)院發(fā)展。研究和開發(fā)電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是逐步走向電子健康記錄的必經(jīng)之路。

筆者研發(fā)TMD電子病歷系統(tǒng)的目的就是規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)生對(duì)TMD進(jìn)行的診療程序，積累豐富的病案資料，推動(dòng)研究TMD的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，探索新的治療方案。

［1］Thyvalikakath TP,Monaco V,Thambuganipalle HB,et al.A usability evaluat-ion of four commercial dental computer-based patient record systems[J].J Am Dent Assoc,2008,139(12):1632

［2］Zhou L,Soran CS,Jenter CA,et al.The relationship between electronic health record use and quality of care over time[J].J Am Med Inform Assoc,2009,16(4):457

［3］馬緒臣.顳下頜關(guān)節(jié)病的基礎(chǔ)與臨床[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:38-47

［4］傅開元.推薦使用的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病門診病歷[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002，37（4）：304

［5］Okeson SF,Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion[M].5th ed.St Louis:Mosby,2003:321-361

［6］馬緒臣，張震康.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病雙軸診斷的臨床意義和規(guī)范治療的必要性[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，40(5):353

［7］胡萍萍，李希吉，王紅梅，等.基于RDC/TMD數(shù)字化問(wèn)卷的初步臨床應(yīng)用[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，17（1）：31

［8］孫沂振，沈云學(xué)，唐鶴云.電子病歷概述[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2009，30(3):1

［9］Scarbecz M.Evidence-based dentistry resources for dental practitioners[J].J Tenn Dent Assoc,2008,88(2):9

［10］Esper GJ,Drogan O,Henderson WS,et al.Health information technology and electronic health records in neurologic practice[J].Neurol Clin,2010,28(2):411

［11］Grams R.The“New”America Electronic Medical Record(EMR)-design crite-ria and challenge[J].J Med Syst,2009,33(6):409

［12］Chan KS,Fowles JB,Weiner JP.Electronic health records and the reliability and validity of quality measures:A review of the literature[J].Med Care Res Rev,2010,67(5):503