張華英 栗 力 陳洪浩 于國濤 付洪亮

下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是我國周圍血管疾?。╬eripheral arterial disease，PAD）中最常見的病種，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，且多數(shù)患者病情復(fù)雜，常存在糖尿病、心腦血管疾病等不能耐受較大創(chuàng)傷的手術(shù)。雖然傳統(tǒng)的外科手術(shù)對于下肢動脈缺血的療效已經(jīng)被認可，但是膝下動脈病變的處理一直是血管外科臨床治療的難題，特別是糖尿病合并膝下動脈病變和糖尿病足，其血管病變廣泛，治療效果較差，截肢率較高。因此，選擇合適的治療方法，對于挽救患者肢體和提高生活質(zhì)量極為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年2月—2008年3月就診于天津市人民醫(yī)院血管外科的膝下動脈缺血患者71例（101肢），其中男49例，女22例。入選標準：（1）明確診斷為ASO的患者，有嚴重的間歇性跛行、靜息痛或組織壞疽。（2）經(jīng)CT血管成像（computed tomographic arteriography，CTA）、核磁血管成像（magnetic resonance arteriography，MRA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angioplasty，DSA）等檢查，明確為具有膝下動脈閉塞性疾病，伴或不伴膝上流入道疾病。排除標準：（1）造影劑過敏。（2）嚴重的心、肝、腎功能不全。（3）凝血機制明顯障礙，經(jīng)內(nèi)科治療未能糾正者。（4）患肢已屈曲攣縮及麻痹者。（5）患肢存在嚴重感染引起敗血癥者。（6）近期有心肌梗死、心絞痛或其他重要器官嚴重病變者。根據(jù)患者接受的治療方法將其分為經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous trans?luminal angioplasty，PTA）治療組（I組）54肢和單純藥物治療組（Ⅱ組）47肢。2組患者性別、年齡、跛行距離、合并疾病及吸煙史相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），2組患者臨界肢體缺血和病程相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

1.2 儀器與材料 （1）儀器：DSA血管造影機1臺，血管多普勒聽診儀1臺。（2）常規(guī)血管介入器材：穿刺針、導(dǎo)管鞘、多種形態(tài)導(dǎo)管及導(dǎo)絲（包括長硬交換導(dǎo)絲）。（3）球囊導(dǎo)管：意大利英泰克公司進口的Amphirion Deep球囊導(dǎo)管，球囊直徑1.5～4.0 mm；長度20～120 mm。

1.3 藥物治療 包括抗凝血療法、抗血小板聚集、血管擴張藥物及其他改善循環(huán)藥物治療。

1.4 PTA治療方法

1.4.1 術(shù)前準備 包括常規(guī)肝腎功能、凝血功能檢測；踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）檢查；碘過敏試驗；藥物準備如造影劑、局麻藥、肝素、尿激酶、罌粟堿等。

1.4.2 手術(shù)方法 所有患者根據(jù)術(shù)前CTA結(jié)果判斷狹窄程度并選擇手術(shù)入路。PTA治療均在DSA手術(shù)室進行，局部麻醉滿意后，采用皮膚小切口顯露擬定穿刺動脈，應(yīng)用改良Seldinger技術(shù)順行穿刺，置入5 F動脈鞘，側(cè)壁管接持續(xù)滴注系統(tǒng)；4 FCobra超滑導(dǎo)管在0.89 mm（0.035英寸）超滑導(dǎo)絲指引下至病變血管近側(cè)，經(jīng)鞘管行遠端動脈DSA檢查，明確病變部位、長度、閉塞程度、遠端流出道情況以及側(cè)枝循環(huán)情況；借助路徑圖技術(shù)（road mapping），以Diver導(dǎo)管及0.36 mm（0.014英寸）導(dǎo)絲相互配合通過狹窄或閉塞段，導(dǎo)絲一般要超過病變段遠端；造影證實后，沿導(dǎo)絲送入不同直徑及長度的Deep球囊，對病變血管施行球囊擴張。再次造影，了解球囊擴張效果，PTA成功后直視下縫合動脈。根據(jù)病變遠側(cè)正常血管最近段直徑和病變長度選擇不同型號Deep球囊，相鄰的多處短段狹窄盡可能采用長球囊一次成形，避免反復(fù)擴張有可能導(dǎo)致的動脈痙攣。球囊擴張時的壓力上限為球囊的爆破壓力（1.4～1.6 MPa），擴張過程中要根據(jù)患者對擴張?zhí)弁吹哪褪苄赃m當調(diào)節(jié)球囊擴張壓力；在病變處進行充分擴張2～3次，每次球囊擴張的持續(xù)時間為3 min。術(shù)中造影顯示患肢病變動脈通暢，其遠端主干或側(cè)枝循環(huán)增多為成功；術(shù)中出現(xiàn)血管穿透、側(cè)枝循環(huán)減少或消失，術(shù)后肢體缺血加重為失敗，見圖1～4。

表1 一般資料比較

1.4.3 術(shù)后治療 在監(jiān)測凝血功能的情況下，常規(guī)給予廣譜抗生素抗感染治療，即時擴血管，燈盞細辛改善循環(huán)，奧扎格雷鈉抗血小板聚集治療1個療程（14 d）；普通肝素抗凝3～5 d，于停用普通肝素之前24 h重疊低分子肝素抗凝治療1個療程。隨訪期內(nèi)持續(xù)口服氯吡格雷50 mg抗血小板聚集治療。

1.5 療效評定 顯效：間歇性跛行消失，無靜息痛，潰瘍愈合，患側(cè)足背及脛后動脈恢復(fù)搏動，ABI>0.9。好轉(zhuǎn)：間歇性跛行明顯減輕，無靜息痛，潰瘍縮小，足背或脛后動脈恢復(fù)微弱搏動。無變化：無變化，癥狀及體征同治療前。惡化：間歇性跛行或靜息痛加重，足背及脛后動脈搏動仍完全不能捫及，ABI下降，足或足趾潰瘍范圍擴大，甚至不得不行截肢術(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 13.0軟件對有關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x ±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2或秩和檢驗。用Kaplan-Meier法計算PTA患者成形血管累積通暢率。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

I組2例（2肢）小腿動脈超選失敗，無法進行PTA，納入Ⅱ組繼續(xù)治療。其余45例（52肢）術(shù)后14 d均有不同程度的改善，總的即時成功率為96.3%（52/54）。其中，30肢為膝下單條動脈擴張；17肢為2條動脈同時擴張；5肢為3條小腿動脈同時擴張。

2.1 臨床表現(xiàn) Ⅰ組25肢既往以藥物止痛的患者癥狀改善顯著，6肢伴潰瘍的患者創(chuàng)口較術(shù)前縮小，趨向愈合；間歇性跛行47肢跛距有不同程度增加，僅5肢患者自覺癥狀無明顯變化，但術(shù)后復(fù)查ABI較術(shù)前仍有改善。所有成功開通血管的患者在隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)需要截肢的情況。Ⅱ組僅10肢（20.4%）的缺血癥狀好轉(zhuǎn)，其余均無明顯變化。

2.2 PTA相關(guān)并發(fā)癥 Ⅰ組4例（4肢，7.7%）術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中穿刺處血腫形成1例，后血腫自行吸收；切口不愈合1例；遠端動脈栓塞1例，患者出現(xiàn)患肢足趾末端發(fā)紺，予尿激酶溶栓治療后好轉(zhuǎn)；1例動脈夾層形成，采取較大球囊較長時間擴張壓迫后夾層消失。

2.3 臨床療效 Ⅰ組顯效者29例（55.8%），好轉(zhuǎn)者18例（34.6%），無變化者5例（9.6%），無惡化者；Ⅱ組中無顯效者，好轉(zhuǎn)者10例（21.3%），無變化者39例（79.6%），無惡化者；2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=7.54，P<0.05）。

2.4 ABI值 患者術(shù)后14 d ABI增加值:Ⅰ組為0.52±0.04，Ⅱ組為0.04±0.01，2組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.654，P<0.01）。隨訪14 d，6、12個月Ⅰ組的ABI值分別為（0.86±0.03）、（0.80±0.03）和（0.78±0.02），與治療前（0.34±0.04）相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別為11.796、10.598和10.387，P<0.01）。

2.5 隨訪 隨訪時間為12～25個月，平均（16.2±4.4）個月。1年隨訪率100%，2年隨訪率80.2%（81/101）。Ⅰ組術(shù)后1年、2年一期通暢率分別為88.5%及65.2%，二期通暢率分別為96.3%及83.3%，救肢率為100%，見圖5。Ⅰ組2例分別于術(shù)后12、14個月因其他原因死亡。隨訪期內(nèi)發(fā)生再狹窄12肢，其中8肢再次成功行PTA后未再復(fù)發(fā)，其余4肢予藥物治療未行PTA。所有成功開通血管的患者在隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)需截肢的情況。Ⅱ組3例死亡，1例（2肢）12個月后因腎動脈平面以下腹主動脈及雙下肢動脈閉塞、多臟器功能衰竭死亡，1例不明原因猝死，1例因腦血管意外死亡；有2例2肢分別于6個月、18個月后截肢。

3 討論

隨著社會的老齡化及飲食結(jié)構(gòu)的改變，ASO的發(fā)病率逐年增加且病變越趨復(fù)雜，多數(shù)患者存在膝下動脈狹窄及閉塞。由于良好的脛動脈側(cè)支循環(huán)建立，病變局限于腘動脈以下的ASO患者可能沒有任何自覺癥狀。而當患者出現(xiàn)下肢缺血癥狀時，往往已經(jīng)發(fā)展到重度肢體缺血（critical limb ischemia，CLI）階段，通常存在嚴重、廣泛的三支病變，僅20%～30%是單一、局限性病變。早期有效地治療決定良好的預(yù)后，因此必須加以重視。肢體遠端的旁路手術(shù)曾是解決這一難題的有效方法，但卻受著有無遠端動脈流出道、有無合適的靜脈移植物、患者的全身狀況能否耐受麻醉和手術(shù)等諸多因素的限制，真正能接受遠端旁路手術(shù)的患者極少。文獻報道，膨體聚四氟乙烯（PTFE）人工血管膝下旁路術(shù)的2年通暢率只有30%～40%[1]，而單純藥物治療也收不到很好的療效。動脈硬化閉塞是一種器質(zhì)性病變，至今尚無一種藥物能使病變動脈的斑塊性阻塞完全貫通，目前所用的藥物主要作用在于控制疾病的繼續(xù)發(fā)展，改善患肢的側(cè)支循環(huán)，緩解疼痛和促使?jié)冇?。本研究表明單純藥物治療短期?nèi)可在一定程度上緩解患者當時的缺血癥狀，但是由于未能從根本上解決下肢遠端的動脈病變，患者仍時刻面臨著癥狀復(fù)發(fā)、傷口不愈合和截肢的危險，而成功的血管重建能延長患者的壽命和改善生活質(zhì)量，因此，對嚴重肢體缺血患者應(yīng)盡可能的恢復(fù)足部血供。

膝關(guān)節(jié)平面以下的動脈腔內(nèi)成形術(shù)（infragenicular PTA，IGPTA）是在微導(dǎo)絲、微球囊出現(xiàn)以后才逐漸開展起來的，其主要目的是緩解靜息痛，促進潰瘍愈合，挽救缺血肢體，降低截肢率。手術(shù)的成功與否與病變的部位、長度、病變血管的鈣化程度及病變的阻塞程度均有很大的關(guān)系[2]。文獻報道，膝下動脈PTA的技術(shù)成功率78%～100%[3]，1年、2年的一期通暢率分別為13%～81%和48%～78%[4]，阻塞病變超過10 cm被認為是影響技術(shù)成功率和通暢率的不利因素[5]。目前關(guān)于膝下動脈病變的手術(shù)和腔內(nèi)治療的對比研究尚少，但是有較多的臨床證據(jù)推薦對膝下動脈病變應(yīng)當首選腔內(nèi)治療[6]。Fa?glia等[7]對106例足部潰瘍患者進行的一項多中心的前瞻性臨床研究顯示，PTA能夠促進足部動脈重建及側(cè)枝循環(huán)建立，降低截肢平面，并可以重復(fù)操作，并發(fā)癥少。本研究應(yīng)用PTA技術(shù)的成功率和通暢率均達到甚至高于上述文獻報道，推薦PTA為膝下動脈狹窄的首選治療方法。

決定IGPTA成功的關(guān)鍵和最大難點是導(dǎo)絲能否通過病變部位血管。影響腔內(nèi)遠期療效的因素包括病變動脈的長度、口徑、病變多少及流出道通暢情況，病變血管越長、口徑越細、病變部位越多則其遠期通暢率越低[5]。筆者體會在膝下動脈開通時，動作應(yīng)輕柔，在放置導(dǎo)絲時要有耐心，狹窄性病變可在路徑圖指引下直接開通，閉塞性病變可根據(jù)動脈可能的行徑和鈣化影盡量耐心的探索，輕捻導(dǎo)絲逐步行進，以防穿破動脈壁或形成動脈夾層。用導(dǎo)絲打通閉塞血管時應(yīng)盡量減少對血管的刺激，對一些無法打通的閉塞病變不可強行打通，以免造成嚴重并發(fā)癥。膝下動脈對腔內(nèi)操作處理較膝上動脈敏感，因此操作過程中應(yīng)注意適量應(yīng)用解痙藥物，同時注意術(shù)中全身肝素化。術(shù)后在定期檢測患者血栓、凝血指標指導(dǎo)下，常規(guī)動態(tài)應(yīng)用抗凝、抗血小板聚集、擴張血管及改善循環(huán)等藥物治療，提高了PTA治療效果。

藥物治療主要針對早期血栓形成和中期的內(nèi)膜增生，防止腔內(nèi)治療病變處血小板聚集導(dǎo)致的早期手術(shù)失敗[8]。筆者建議在強調(diào)藥物治療貫穿于整個治療過程的同時，對膝下動脈缺血的患者首選腔內(nèi)治療，在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，重視全身狀況，突出個體化原則，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷和解決主要病痛，以提高遠期通暢率為目的。由于本研究樣本量較小、隨訪時間短，還需進一步進行大樣本、多中心、前瞻性、隨機對照研究，其遠期通暢率有待更長時間的隨訪觀察。

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