張紅濤 楊 勇 于泳浩 王國林

依托咪酯是一種短效、非巴比妥類靜脈麻醉藥，其主要不良反應為對腎上腺皮質功能的抑制[1]，但是近年來相關研究表明，依托咪酯對腎上腺皮質的抑制作用是短暫的、一過性的[2]，其已安全地用于無腎上腺皮質功能減退患者的3 h以內手術的麻醉誘導和維持[3-4]。本研究旨在探討全憑靜脈麻醉（TIVA）中復合瑞芬太尼維持麻醉，依托咪酯相對于丙泊酚的麻醉效能和性價比，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—6月于本院擇期全麻下行中下腹部手術患者50例，年齡35～65歲，男24例，女26例。隨機分為2組：依托咪酯組（E組）25例，年齡（49±10）歲，男12例，女13例，體質量指數(shù)（BMI）為（24.2±2.3）kg/m2；丙泊酚組（P組）25例，男12例，女13例，年齡（48±8）歲，BMI（24.1±1.9）kg/m2。納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，無肝腎功能異常及異常手術麻醉史，手術時間均<3 h。排除標準：BMI>30 kg/m2；對依托咪酯或脂肪乳過敏患者；合并有重癥糖尿病或腎上腺疾病患者。2組患者均已經本院倫理委員會批準，并已簽署知情同意書,且年齡（t=0.383）、性別（χ2=0.000）和BMI（t=0.176)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 主要儀器與試劑 依托咪酯乳劑（福爾利，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）；丙泊酚（得普利麻，阿斯利康公司）；瑞芬太尼（瑞捷，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）；咪達唑侖（力月西，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）；舒芬太尼（舒芬尼，Euro?cept B.V.Germany）；羅庫溴銨（愛可松，先靈葆雅）和維庫溴銨（萬可松，荷蘭歐加農公司]；鹽酸托烷司瓊注射液（賽格恩，西南藥業(yè)股份有限公司）；BIS電極（A2000 XPTM，美國Aspect公司）；腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)護儀、S/5TM麻醉深度監(jiān)護儀（美國Datex Ohmeda公司）。

1.3 方法 所有患者術前均常規(guī)禁食水8 h，不用術前藥物。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）和脈搏氧飽和度（SpO2），左上肢建立靜脈通路，誘導前快速輸入復方電解質注射液5 mL·kg-1，左側橈動脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測動脈血壓（ABP）；按產品說明書安放BIS監(jiān)測電極，連接S/5TM麻醉監(jiān)護儀監(jiān)測BIS值。麻醉誘導：常規(guī)依次給予咪達唑侖50 μg·kg-1，舒芬太尼0.25 μg·kg-1，羅庫溴銨0.6 mg·kg-1，依托咪酯乳劑0.2 mg·kg-1，3～5 min后插入喉罩行機械通氣。麻醉維持：置入喉罩機械通氣后開啟TIVA靜脈輸入泵（Diprifusor?，AstraZeneca），E 組恒速泵入依托咪酯乳劑 5～10 μg·kg-1·min-1，P組恒速泵入丙泊酚 6～12 mg·kg-1·h-1，以BIS值維持在40～60為標準，調節(jié)依托咪酯/丙泊酚的泵入速度，2組患者瑞芬太尼的泵速均為0.25 μg·kg-1·min-1；2組患者均于手術切皮前給予舒芬太尼0.25 μg·kg-1，間斷追加肌松藥維庫溴銨0.05 mg·kg-1。2組維持血壓、心率變化波動于基礎值±30%范圍之內，若波動超過基礎值±30%且持續(xù)超過5 min，則給予相應的血管活性藥物，調整呼吸參數(shù)維持呼吸末二氧化碳分壓[p（CO2）]在35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉復蘇：2組患者手術結束前30 min均停用維庫溴銨，縫皮時靜脈注射賽格恩2 mg，手術結束時停止麻醉藥物輸入。自主呼吸恢復后常規(guī)給予肌松拮抗劑，待患者呼吸幅度及頻率足夠、意識恢復及咳嗽吞咽反射恢復后拔出喉罩。

1.4 觀察指標 記錄2組患者術中保持BIS值于40～60時依托咪酯和丙泊酚的輸注速度，并于術后計算2組單位時間用藥量[單位時間內用藥的支數(shù)=用藥總量（mg）（/麻醉時間×每支藥物的含量）]；2組患者的血流動力學變化及需要給予血管活性藥物維持其穩(wěn)定的患者例數(shù)；2組患者意識恢復（停藥到呼之睜眼）的時間；2組患者術后惡心、嘔吐及躁動等相關并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組術中血流動力學變化 2組變化均相對穩(wěn)定，波動超過基礎值的30%而需要給予血管活性藥物的百分率比較（E組6/25×100%vs P組9/25×100%），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.857，P>0.05）。

2.2 2組藥品泵入速度、麻醉及意識恢復時間比較 2組患者蘇醒過程中均未發(fā)生惡心、嘔吐及躁動等麻醉并發(fā)癥，且均無術中知曉。2組藥品泵入速度和單位時間用藥量差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01），而麻醉時間、意識恢復時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 2組麻醉、意識恢復時間及單位時間用藥量比較±s）

表1 2組麻醉、意識恢復時間及單位時間用藥量比較±s）

*P<0.05，**P<0.01

25 25麻醉時間（min）104±19 111±26 1.038意識恢復時間（min）8.46±0.87 8.82±0.97 1.366單位時間用藥量（支/h）1.61±0.39 1.92±0.47 2.508*E組P組t組別n 泵入速度（μg·kg-1·min-1）7.74±1.11 93.67±13.88 30.86**

3 討論

目前臨床上丙泊酚復合瑞芬太尼廣泛用于全憑靜脈麻醉。研究表明，依托咪酯較丙泊酚最大的優(yōu)勢是對循環(huán)系統(tǒng)影響微弱，而其不足為術后惡心、嘔吐的發(fā)生率高于丙泊酚[5]。本研究結果顯示，2組患者術中血壓、心率波動超過基礎值的30%而需要給予血管活性藥物的百分率、麻醉及意識恢復時間比較差異均無統(tǒng)計學意義，表明在全憑靜脈麻醉中，依托咪酯和丙泊酚維持麻醉在維持術中血流動力學穩(wěn)定和對術后復蘇的影響可能并沒有明顯差別。另外，術后蘇醒過程中均未見惡心、嘔吐，考慮可能原因為術畢前給予的賽格恩有效地防止了術后惡心、嘔吐的發(fā)生。

本研究患者術中BIS值維持于40～60，2組患者的單位時間用藥量差異有統(tǒng)計學意義，表明整個麻醉維持過程中，依托咪酯的用藥量要少于丙泊酚的用藥量，具有相對較高的麻醉效能和性價比。

綜上，筆者認為對于無腎上腺皮質功能減退、手術時間在3 h以內的患者，復合瑞芬太尼用于全憑靜脈麻醉時，依托咪酯乳劑和丙泊酚均能滿足手術要求，而前者具有相對較高的麻醉效能和性價比，是一種較好的靜脈麻醉維持藥物。

[1]Vinclair M,Broux C,Faure P,et al.Duration of adrenal inhibition following a single dose of etomidate in critically ill patients[J].In?tensive Care Med,2008,34（4）:714-719.

[2]Kamp R,Kress JP.Etomidate,sepsis,and adrenal function:not as bad as we tho μght[J]?Crit Care,2007,11（3）:145.

[3]劉驥，李金寶，鄧小明.靶控輸注依托咪酯用于全身麻醉維持的可行性研究[J].臨床麻醉學雜志，2009，25（5）：389-391.

[4]李軍祥,宋華勇,劉娟,等.依托咪酯持續(xù)輸注用于全身麻醉誘導和持續(xù)輸注維持的臨床觀察[J].華西醫(yī)學，2009，24（10）：2543-2545.

[5]董慶龍，歐陽葆怡.依托咪酯丙二醇溶劑與脂乳劑和異丙酚臨床麻醉效果的比較[J].中華麻醉學雜志,2000,20(1)：52-53.