于煥新 劉 鋼

1 病例報(bào)告

患者 男，29歲。主因右鼻間斷流清水樣涕1年，于2010年1月6日入院?；颊哂谌朐呵?年因車禍有頭外傷病史，曾在我院神經(jīng)外科住院行開顱血腫清除術(shù)。出院后1年無明顯誘因出現(xiàn)右鼻流清水樣涕，在我院神經(jīng)外科住院治療，診斷為外傷性腦脊液鼻漏，并開顱行腦脊液鼻漏修補(bǔ)手術(shù)。出院后3個(gè)月右鼻再次出現(xiàn)清水樣涕，未經(jīng)診治，右鼻清水樣涕間斷發(fā)作，于本次入院前3個(gè)月出現(xiàn)高熱、頭痛，在我院住院治療，診斷為化膿性腦膜炎。治愈出院后，右鼻仍流清水樣涕，為求進(jìn)一步治療收入我科。入院鼻內(nèi)鏡檢查：右側(cè)鼻腔中鼻道可見清水樣分泌物。右鼻漏出液生化檢查證實(shí)為腦脊液。腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔注入釓噴酸葡胺后行CT腦室造影檢查可見右側(cè)篩頂有骨質(zhì)缺損，有部分腦組織經(jīng)缺損處疝入后篩內(nèi)，竇腔內(nèi)有造影劑存留，見圖1。腰椎穿刺術(shù)（腰穿）后腦脊液常規(guī)及生化均未見異常，腦脊液菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)。術(shù)前診斷為右側(cè)外傷性腦脊液篩竇漏。手術(shù)前青霉素類抗生素皮試陽性，于入院后第5天全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡右側(cè)腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前30 min予克林霉素靜脈滴注預(yù)防感染治療。手術(shù)中見右側(cè)篩頂部有一約1.5 cm×1.5 cm骨質(zhì)缺損，部分腦組織疝出，并有腦脊液流出。搔刮漏口周圍黏膜，露出缺損周圍骨質(zhì)，回納膨出腦組織，以顳肌行浴缸塞法修補(bǔ)缺損（術(shù)前以可吸收線固定在顳肌上術(shù)中作引導(dǎo)線），表面用生物蛋白膠固定，外粘貼一塊顳筋膜，明膠海綿及碘仿紗條填壓右鼻腔[1]。術(shù)后2 d絕對(duì)臥床，病情平穩(wěn)，予克林霉素靜脈點(diǎn)滴預(yù)防治療。術(shù)后第3天患者出現(xiàn)高熱，體溫最高可達(dá)40℃，并出現(xiàn)劇烈頭痛、頸抵抗、惡心、嘔吐、神智恍惚，神經(jīng)科急會(huì)診考慮顱內(nèi)感染。急查血常規(guī)：白細(xì)胞14.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.88。行腰穿檢查，腦脊液常規(guī)示：無色、透明，總細(xì)胞164×106/L，白細(xì)胞126×106/L。生化示：氯 116 mmol/L（正常值 120～132 mmol/L），糖 2.23 mmol/L（正常值 2.5～4.5 mmol/L），蛋白 1.07 g/L（正常值0.16～0.45 g/L）。復(fù)查頭顱強(qiáng)化MRI：右側(cè)額葉近修補(bǔ)漏口處有不均勻強(qiáng)化，右側(cè)篩頂漏口處填塞物位置可，見圖2。結(jié)合臨床考慮術(shù)后顱內(nèi)感染。予頭孢曲松皮試為陽性后，予萬古霉素靜脈滴注抗感染等治療。治療1周后患者仍持續(xù)高熱、頭痛，抽出右鼻腔填塞的碘仿紗條后，右側(cè)鼻腔可見少量水樣分泌物，考慮腦脊液鼻漏修補(bǔ)失敗，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入神經(jīng)科。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞19.62×109/L，中性粒細(xì)胞0.817。復(fù)查腰椎穿刺術(shù)，常規(guī)檢查示：顏色混濁，總細(xì)胞1 920×106/L，白細(xì)胞1 320×106/L。生化示：氯 112 mmol/L，糖1.55 mmol/L，蛋白1.17 g/L。腦脊液菌培養(yǎng)：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）。繼續(xù)予萬古霉素靜脈滴注抗感染、激素抗炎，脫水降顱壓等治療，1周后患者頭痛、發(fā)熱等癥狀仍不見緩解。右側(cè)鼻腔偶有水樣分泌物。復(fù)查頭顱強(qiáng)化MRI：右額葉近篩頂處病灶呈明顯環(huán)形強(qiáng)化，邊界欠清晰，強(qiáng)化中心密度減低，考慮膿腫形成，見圖3。與神經(jīng)科會(huì)診后，于2010年2月9日局麻鼻內(nèi)鏡下清理右側(cè)鼻腔篩竇內(nèi)的明膠海綿、顳筋膜以及填塞用的顳?。ㄓ靡龑?dǎo)線將填塞的顳肌取出，可見術(shù)中填塞的顳肌部分已經(jīng)液化壞死，表面有膿性分泌物）。取出顳肌后，可見帶有膿性分泌物的腦脊液流出，腦脊液送菌培養(yǎng)，慶大鹽水沖洗漏口處，鼻腔不填塞，術(shù)后患者絕對(duì)平臥位，繼續(xù)予萬古霉素靜脈滴注抗感染等治療。術(shù)后腦脊液菌培養(yǎng)仍為MRSA。術(shù)后3 d患者頭痛、發(fā)熱明顯減輕，平臥位時(shí)偶有水樣分泌物。術(shù)后2周復(fù)查腰穿：無色、透明，總細(xì)胞10×106/L，白細(xì)胞6×106/L，生化基本正常。復(fù)查頭顱強(qiáng)化MRI：右側(cè)額葉膿腫消失，篩頂骨質(zhì)缺失，見圖4。繼續(xù)全身抗感染、臥床治療。于2010年2月19日出院。密切隨診3個(gè)月，于2010年5月10日再次入院，全麻下再次行鼻內(nèi)鏡下右側(cè)腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后愈合良好，無顱內(nèi)感染，腦脊液鼻漏無復(fù)發(fā)。術(shù)后再次隨診6個(gè)月，腦脊液鼻漏無復(fù)發(fā)。

2 討論

鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)是最常見的鼻顱底外科手術(shù)，手術(shù)技術(shù)比較成熟，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的概率較小[2]。腦脊液鼻漏使顱內(nèi)與鼻腔相交通，細(xì)菌易逆行感染，故腦膜炎的發(fā)生率較高。手術(shù)修補(bǔ)腦脊液鼻漏可以有效地預(yù)防顱內(nèi)感染的發(fā)生。但由于患者多有腦膜炎病史，可能使腦脊液循環(huán)通路循環(huán)不暢，對(duì)顱壓變化調(diào)控能力差，且由于長(zhǎng)期應(yīng)用大量抗生素導(dǎo)致對(duì)其產(chǎn)生耐藥性，因此術(shù)后要警惕再發(fā)腦膜炎。術(shù)后一旦出現(xiàn)顱內(nèi)感染治療非常困難。因此，預(yù)防顱內(nèi)感染對(duì)于腦脊液鼻漏的治療至關(guān)重要。首先，對(duì)于出現(xiàn)過顱內(nèi)感染的患者要復(fù)查腦脊液常規(guī)及生化各項(xiàng)指標(biāo)正常，并且菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)。其次，嚴(yán)格的無菌操作（包括取大腿或顳肌肉筋膜時(shí)）。對(duì)慢性鼻竇炎竇內(nèi)積膿的患者應(yīng)暫緩手術(shù)并進(jìn)行至少行1周的藥物治療，全身給予足量抗生素，每天做鼻竇沖洗和藥物灌注。手術(shù)中可針對(duì)積膿鼻竇進(jìn)行徹底開放和沖洗。修補(bǔ)顱底缺損時(shí)，應(yīng)使用生理鹽水和抗生素反復(fù)沖洗術(shù)腔[3]。最后，患者術(shù)后一旦出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、神智異常等癥狀，應(yīng)考慮顱內(nèi)感染的可能，及時(shí)行腰穿檢查，并請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師協(xié)助診治，根據(jù)腦脊液菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果給予足量的能透過血腦屏障的藥物，有效控制顱內(nèi)感染，必要時(shí)可進(jìn)行抗生素鞘內(nèi)注射[4]。

分析本例患者，術(shù)后不僅出現(xiàn)了顱內(nèi)感染，而且并發(fā)了顱內(nèi)膿腫，臨床上比較少見。分析其術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染并發(fā)顱內(nèi)膿腫的原因可能為：（1）術(shù)前預(yù)防性圍手術(shù)期所應(yīng)用的抗生素欠妥，克林霉素不能有效的透過顱腦屏障，應(yīng)選擇廣譜或強(qiáng)殺菌效果及較高血腦屏障通透力的抗生素。（2）術(shù)中無菌操作可能不嚴(yán)格。（3）術(shù)后鼻腔抽出紗條后，右側(cè)鼻腔有水樣分泌物，提示手術(shù)修補(bǔ)失敗，而不能完全封堵住漏口，也可能是造成顱內(nèi)感染的原因。提示對(duì)腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的患者，如經(jīng)過一定時(shí)間高效、足量的抗生素等綜合治療后，患者癥狀改善仍不理想，建議及時(shí)查強(qiáng)化MRI以了解顱內(nèi)情況，排除顱內(nèi)膿腫的發(fā)生。本例患者出院后3個(gè)月，待病情穩(wěn)定后，及時(shí)地再次行鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，使患者得到良好的療效。

[1]莊惠文，文衛(wèi)平，李健，等.外傷性遲發(fā)性腦脊液鼻漏的診斷和治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010,45（3）:190-192.

[2]Mirza S，Thaper A，McClelland L，et al．Sinonasal cerebrospinal fluid leaks：management of 97 patients over 10 years[J]．Laryngo?scope，2005，115（10）：1774-1777．

[3]呂海麗，張秋航，嚴(yán)波，等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路腦膜腦膨出伴腦脊液鼻漏的外科治療[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2006，11（10）：446-448.

[4]嚴(yán)勇，于明琨.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（11）：862-863.