白宏宇 葉劍飛 趙國忠

以往的研究表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic chole?cystectomy，LC）對早期、代償性肝硬化患者具有很高的安全性[1]。但是，LC對肝硬化患者肝功能影響如何，文獻報道則很少，該類患者術(shù)后肝功能的變化規(guī)律還不明確[2-3]。本研究旨在通過對比觀察肝硬化及慢性乙型肝炎患者LC前后轉(zhuǎn)氨酶的變化，探討肝硬化患者LC術(shù)后肝功能變化的病理機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇及分組 選擇我院自2006年2月—2009年12月經(jīng)影像學(xué)檢查證實患有膽囊結(jié)石病、擇期行LC的乙型肝炎后肝硬化及慢性乙型肝炎患者共34例，分為2組。乙型肝炎后肝硬化組（肝硬化組）14例，男10例，女4例，年齡31～59歲，平均（41.4±10.3）歲。診斷依據(jù)為：B型超聲、CT等影像學(xué)診斷為肝硬化或術(shù)中探查見肝臟顯著纖維化、再生結(jié)節(jié)。慢性乙型肝炎組（慢乙肝組）20例，男6例，女14例，年齡32～63歲，平均（45.7±9.5）歲。診斷依據(jù)為：既往有乙型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年，目前仍有肝炎癥狀、體征，肝功能異常。術(shù)前按照Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)，2組患者凝血酶原時間、血漿清蛋白水平均處于正常范圍，無腹水或腹水史，即肝功能評級符合Child A級。

1.1.2 手術(shù)要求 手術(shù)適應(yīng)證為伴有慢性膽囊炎癥狀或曾經(jīng)有過急性膽囊炎發(fā)作史的膽囊結(jié)石病患者；麻醉采用氣管內(nèi)插管全麻；麻醉過程中要求使用對肝代謝影響較小的藥物；建立氣腹后，氣腹壓力保持在1.6 kPa左右；手術(shù)由同一名有經(jīng)驗的腹腔鏡醫(yī)師完成。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本收集 收集術(shù)前（TP）、手術(shù)后1 h（T1h）、術(shù)后第1天（T1d）、第2天（T2d）、第3 天（T3d）肘正中靜脈血樣。

1.2.2 觀察指標(biāo)及測定方法 以患者靜脈注射麻醉藥物開始至患者出手術(shù)室定義為麻醉時間，以氣腹開始至放氣結(jié)束定義為氣腹時間，以手術(shù)切開至切口縫合完畢的時間定義為手術(shù)時間，根據(jù)術(shù)中吸引總量減去沖洗液量計算術(shù)中出血量，以貝克曼全自動生化分析儀（BECKMAN CX9，USA）定量測定血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布、方差齊性的數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用成組設(shè)計的兩樣本均數(shù)的t檢驗及重復(fù)測量資料的方差分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血清ALT、AST變化 肝硬化組5個時間點ALT值比較，TP與T1h兩時點差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.209），其余各時點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）；慢乙肝組T1h與T2d兩時點差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.029），其余時點ALT值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。肝硬化組TP、T1h兩時點與T1d時點AST值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P分別為0.002和<0.001），其余時點差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；慢乙肝組各時點AST差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表1、2，圖1。

表1 2組患者血清ALT、AST變化情況 （U/L±s）

表1 2組患者血清ALT、AST變化情況 （U/L±s）

指標(biāo)ALT AST組別肝硬化組慢乙肝組肝硬化組慢乙肝組n 14 20 14 20 TP 38.14±9.05 67.35±27.13 40.36±18.27 41.70±22.85 T1 d 79.86±20.17 62.45±27.55 35.93±19.23 51.05±14.01 T2 d 68.29±17.64 69.45±28.69 40.79±21.09 49.10±12.72 T3 d 53.43±12.09 67.85±27.23 40.93±19.46 51.35±11.55 T1 h 40.29±9.31 64.25±29.01 38.79±19.82 54.15±23.06指標(biāo)ALT AST組別肝硬化組慢乙肝組肝硬化組慢乙肝組n 14 20 14 20

表2 2組各時間點測得的ALT值、AST值方差分析表

2.2 2組患者麻醉時間、氣腹時間、手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較 氣腹時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），麻醉時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 2組患者麻醉時間、氣腹時間、手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較

3 討論

本研究通過對14例肝硬化患者的觀察，發(fā)現(xiàn)LC后其ALT水平有顯著變化，除T1h外，術(shù)后其他3個時點均較術(shù)前升高，相比術(shù)前，慢乙肝組ALT水平則未見升高。筆者認(rèn)為肝硬化患者術(shù)后肝功能受損的原因可能與以下因素有關(guān)：（1）CO2氣腹損傷。高峰等[4]對肝硬化家兔建立CO2氣腹后，發(fā)現(xiàn)隨著腹內(nèi)壓的升高，門靜脈血流會降低，肝動脈的緩沖效應(yīng)減弱，導(dǎo)致肝臟循環(huán)血流減少。肝硬化肝臟門靜脈系統(tǒng)本已存在一定程度的破壞，CO2氣腹的建立使腹內(nèi)壓增高，進一步加重肝臟缺血，在解除氣腹后，肝臟發(fā)生缺血再灌注損傷，產(chǎn)生大量氧自由基，引起脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，損害細(xì)胞膜的穩(wěn)定性和完整性，使其通透性增加，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。（2）手術(shù)出血量大。大量出血影響肝硬化患者的血流動力學(xué)，使肝血液灌注量減少，造成肝臟缺血再灌注損傷。Cappellani等[5]報道Child A級肝硬化患者的平均出血量高于正常對照組。本研究也發(fā)現(xiàn)，肝硬化組術(shù)中出血量明顯高于慢乙肝組。（3）手術(shù)時間過長。Currò等[6]報道Child A組肝硬化患者的平均手術(shù)時間明顯長于正常對照組，這與本研究結(jié)果一致，說明較長的手術(shù)時間會增加麻醉藥物的作用時間及患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定的時間，損害肝臟功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化組在手術(shù)后ALT開始上升，術(shù)后1 h尚不明顯，術(shù)后第1天ALT達(dá)高峰，隨后即出現(xiàn)下降，提示對于大部分處于肝功能Child A級的肝硬化患者來說，肝臟受影響最明顯的時間是在術(shù)后第1天內(nèi)，隨著肝臟損傷的修復(fù)，肝功能可逐漸恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，和ALT相反，肝硬化組LC術(shù)后第1天AST水平低于術(shù)前及術(shù)后1 h。結(jié)合Liu等[7]的報道，筆者推測原因可能系肝臟表達(dá)AST較少，相反ALT則很豐富，缺血再灌注損傷主要刺激肝細(xì)胞ALT合成增多，因而血清ALT明顯升高。據(jù)此可以將血清ALT作為顯示肝硬化患者LC術(shù)后肝臟受損的生化指標(biāo)。而表達(dá)AST的器官及組織則較多，其升高或降低的原因比較復(fù)雜，不能作為LC后肝功能受損的依據(jù)。

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