王曉冬 楊征 張偉華 易新竹 梁春燕 李曉箐

（1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川大學(xué)；2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院 顳頜關(guān)節(jié)科，成都 610041）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorder，TMD）是口腔臨床上的常見病與多發(fā)病，指累及咀嚼肌系統(tǒng)和/或顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ），具有相關(guān)臨床問(wèn)題（如疼痛、彈響、張口受限等）的一組疾病的總稱。包括咀嚼肌疼痛或其他肌肉疾病、關(guān)節(jié)盤移位、滑膜炎癥和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病。TMD是口面部非牙性疼痛的主要原因[1]，最常見的癥狀是疼痛，通常定位在肌、耳前區(qū)或TMJ。TMD可能是暫時(shí)性和自限性的。因此，早期應(yīng)該盡量使用保守、可逆性療法，例如激光治療等。TMD激光療法在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者[2-3]做了一些相關(guān)試驗(yàn)，以期在低強(qiáng)度激光（low-level laser therapy，LLLT）的確切功率、照射時(shí)間和照射部位等方面取得一致。但由于所用參數(shù)和方法的不同，試驗(yàn)報(bào)告的結(jié)果差異很大。本研究通過(guò)一個(gè)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)估LLLT治療顳下頜關(guān)節(jié)痛的效果。

1 材料和方法

1.1 儀器

采用MDC-500型半導(dǎo)體激光治療機(jī)（上海曼迪森科貿(mào)有限公司與上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院聯(lián)合研制），該機(jī)頻率為50Hz，功率選擇300mW，波長(zhǎng)為650 nm/830 nm的復(fù)合光波[4]（這2種波長(zhǎng)為目前研究中應(yīng)用較多的波段），光斑直徑為3～5mm。

1.2 研究對(duì)象

經(jīng)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并許可，征得參與者知情同意，收集患者的詳細(xì)資料。選擇連續(xù)前往四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院顳頜關(guān)節(jié)科就診的、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的42例患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際通用的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)（RDC/TMD）[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為18～65歲的成年患者；符合TMD的診斷，只包括關(guān)節(jié)囊炎、滑膜炎、痛性的可復(fù)性盤移位；疼痛局限于關(guān)節(jié)區(qū)，同時(shí)咀嚼肌均無(wú)捫診疼痛；癥狀為首發(fā)，此前并未接受過(guò)任何的專業(yè)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)孱弱或伴有其他系統(tǒng)性疾病如癌癥、慢性腰背痛、風(fēng)濕及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者。

1.3 試驗(yàn)方法

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的42例患者隨機(jī)分為激光組、對(duì)照組，每組21例。激光組患者每天接受3個(gè)節(jié)段，每個(gè)節(jié)段5min，總共15min的激光照射，每個(gè)節(jié)段對(duì)應(yīng)1個(gè)照射位點(diǎn)（關(guān)節(jié)囊側(cè)方、后面、上部）。對(duì)照組患者執(zhí)行假激光（激光功率為0，但發(fā)出相同的紅色可見光）照射操作。每位患者均接受連續(xù)6 d，每天1次的激光或假激光治療。分別在治療前、治療后、治療后1月和治療后2月4個(gè)時(shí)點(diǎn)對(duì)患者的疼痛程度、功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量和評(píng)估。

本試驗(yàn)采用雙盲設(shè)計(jì)：檢查醫(yī)師、測(cè)量醫(yī)師并不知道受試者的所在分組（組別由治療師按隨機(jī)化原則分配、記錄并調(diào)整為相應(yīng)功率），受試者同樣不知道，從而使測(cè)量結(jié)果盡量不受主觀影響；隨機(jī)化原則保證了2組基線均衡可比；各研究者均有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)一致性試驗(yàn)（由于各環(huán)節(jié)均由專人負(fù)責(zé)，故只需做研究者本身可靠度檢驗(yàn)）。

1.4 療效指標(biāo)

疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、無(wú)痛最大開口度（painless maximum vertical opening，MVO）、下頜前伸距離（protrusion excursion，PE）、左側(cè)偏動(dòng)距離（left lateral excursion，LLE）、右側(cè)偏動(dòng)距離（right lateral excursion，RLE）均為定量指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本特征

2組患者的年齡、性別、病情分布、功能障礙分?jǐn)?shù)、抑郁指數(shù)、病程及VAS、MVO、PE、LLE、RLE差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以認(rèn)為2組基線均衡可比（表1）。

表1 對(duì)照組和激光組的基線分布Tab 1 Distribution of baseline between control group and laser group

2.2 定量資料的測(cè)量結(jié)果

2組定量資料的測(cè)量結(jié)果和統(tǒng)計(jì)分析見表2、3。

表2 對(duì)照組和激光組的各定量指標(biāo)測(cè)量結(jié)果Tab 2 Results of measurements for the quantitative indicators between control group and laser group ±s

表2 對(duì)照組和激光組的各定量指標(biāo)測(cè)量結(jié)果Tab 2 Results of measurements for the quantitative indicators between control group and laser group ±s

表3 各定量指標(biāo)重復(fù)測(cè)量方差分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果Tab 3 The statistical results of repeated measures analysis of variance for the quantitative indicators

2.2.1 VAS變化 治療后2組VAS評(píng)分均有下降趨勢(shì)，不同組別隨時(shí)間變化趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），治療后2月與治療前相比，激光組比對(duì)照組下降的更多。

2.2.2 MVO變化 治療后2組MVO均不同程度上升，組別與時(shí)間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），且激光組上升的幅度更大。

2.2.3 PE變化 治療過(guò)程不同時(shí)點(diǎn)2組PE變化均呈上下波動(dòng)現(xiàn)象，時(shí)間與組別的交互作用有待進(jìn)一步研究（P=0.047）。組別和時(shí)間影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.295和P=0.240）。

2.2.4 LLE與RLE變化 治療后激光組LLE與RLE測(cè)量值持續(xù)升高，對(duì)照組2個(gè)指標(biāo)值也有小幅上升，但存在一定波動(dòng)。隨著時(shí)間變化2組LLE與RLE變化趨勢(shì)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＜0.001），且激光組上升更多。

3 討論

激光的基本作用是生物刺激、再生、鎮(zhèn)痛、抗炎，它對(duì)免疫、循環(huán)系統(tǒng)也起作用。其中，激光的鎮(zhèn)痛作用早已在試驗(yàn)中得到證實(shí)[6-7]。LLLT的鎮(zhèn)痛效果在不同水平以不同機(jī)制起作用。對(duì)該作用的一些解釋如下：它增加了β內(nèi)啡肽水平，促進(jìn)了尿液中糖皮質(zhì)激素的排泄，通過(guò)一個(gè)復(fù)雜的電解質(zhì)神經(jīng)纖維阻斷機(jī)制提高壓力下疼痛的閾值，降低組胺和乙酰膽堿的釋放，減少緩激肽的合成，增加三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）的產(chǎn)生量，改善局部的微循環(huán)，促進(jìn)淋巴流動(dòng)從而減輕水腫。

臨床上對(duì)TMD疼痛的評(píng)估常有些困難，因?yàn)槠涫懿课?、結(jié)構(gòu)、功能、情緒、認(rèn)知、疼痛經(jīng)歷等諸多因素的影響，心理因素可能會(huì)有明顯作用，TMD的自限性也對(duì)療效評(píng)估影響較大。目前，所有的評(píng)估方法均有局限性。但是，評(píng)估疼痛相當(dāng)重要，對(duì)疼痛發(fā)生、發(fā)展的監(jiān)控可以為TMD臨床治療提供指導(dǎo)。對(duì)于TMD患者，最常用的方法是患者自我評(píng)估（VAS）和醫(yī)師捫診。本試驗(yàn)采用VAS進(jìn)行評(píng)估。鑒于評(píng)估疼痛的復(fù)雜性，本試驗(yàn)只選擇患有TMD關(guān)節(jié)痛的病例，因?yàn)榧⊥醇雨P(guān)節(jié)痛會(huì)使評(píng)估變得更加復(fù)雜，不可控因素過(guò)多。同時(shí)，本試驗(yàn)采用雙盲設(shè)計(jì)、隨機(jī)化分組，并進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)。通過(guò)以上措施準(zhǔn)確地評(píng)估疼痛，保證了試驗(yàn)的可靠性。對(duì)于疼痛，本試驗(yàn)中隨著時(shí)間變化2組VAS都有下降趨勢(shì)，但激光組下降更快，說(shuō)明激光對(duì)減輕顳下頜關(guān)節(jié)痛療效明顯。這一結(jié)果與國(guó)外一些安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)結(jié)果一致[4，8-9]。同時(shí)，激光明顯提高了下頜向左、向右側(cè)向功能運(yùn)動(dòng)的范圍；對(duì)MVO的提高有一定作用。故可認(rèn)為，LLLT適宜治療顳下頜關(guān)節(jié)痛。

不過(guò)應(yīng)該指出的是，本試驗(yàn)取得的陽(yáng)性結(jié)果限于特定的參數(shù)（波長(zhǎng)、劑量和治療次數(shù)等）。然而，迄今為止，國(guó)外對(duì)于激光治療的最佳參數(shù)還遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)成一致。目前，不同波長(zhǎng)的激光被應(yīng)用（或建議應(yīng)用）于TMD的治療中，包括904、830[4]、780[8]、632.8（氦氖激光）[10]、670 nm[11]等。在Julia[12]的試驗(yàn)中，使用了3種波長(zhǎng)的激光（904、875、685 nm），外加激光磁療，獲得了比單一波長(zhǎng)更好的療效。本試驗(yàn)使用的是波長(zhǎng)為650 nm/830 nm的復(fù)合光波，也獲得較好的療效，這可能因?yàn)椴煌ㄩL(zhǎng)的激光穿透深度不同，復(fù)合光波治療的范圍更大，故產(chǎn)生更好的療效。

另2個(gè)重要參數(shù)是激光的劑量和治療次數(shù)。但是，由于所使用的激光和試驗(yàn)設(shè)計(jì)的差異，所使用的劑量不盡相同。在一些陽(yáng)性的試驗(yàn)中，使用的劑量有89.7[8]、80 J·cm-2[13]等。而各研究的治療次數(shù)有1[13]、4[14]、6、20次等，多集中于6～8次。綜合考慮各方面因素，本試驗(yàn)采用6次治療對(duì)受試者進(jìn)行干預(yù)。

由于所用參數(shù)和方法學(xué)的不同，各試驗(yàn)所報(bào)告的結(jié)果差異很大：一些學(xué)者[13-16]報(bào)道稱激光的療效優(yōu)于安慰劑組，而其他學(xué)者[17]研究發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)TMJ的療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。加之，由于人種的差別，納入指標(biāo)的不同，各試驗(yàn)結(jié)果并不能進(jìn)行直接對(duì)比。

鑒于此，更由于激光具有無(wú)創(chuàng)、安全、見效快、副作用少、易為患者所接受等優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)一步更深入的研究應(yīng)盡快在國(guó)內(nèi)展開。選擇適宜波長(zhǎng)、劑量、治療次數(shù)，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而更好的指導(dǎo)TMD激光治療工作。

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