褚海波，嚴 菲，徐永波，王 濤，郭文君

下肢大隱靜脈曲張是周圍血管外科最常見的疾病之一。已共識深或淺瓣膜功能不全是靜脈曲張形成的重要因素，繼發(fā)性或原發(fā)性靜脈高壓是導(dǎo)致管壁不規(guī)則性擴張的主要原因，由此產(chǎn)生薄壁理論和重塑理論[1，2]。此外，遺傳、激素、靜脈壁新陳代謝能力下降等因素亦會影響靜脈管壁的擴張[3-5]。近年來，許多學(xué)者從不同角度對曲張靜脈管壁中內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞及炎癥介質(zhì)的變化做了深入細致的研究[2,6]。本研究旨含血栓的曲張大隱靜脈管壁肥大細胞的浸潤程度，尋找靜脈血栓形成與靜脈管壁炎癥反應(yīng)的關(guān)聯(lián)性，為其臨床治療提供新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2008-10～2010-05行高位結(jié)扎剝脫加旋切治療的大隱靜脈曲張患者22例，術(shù)中取膝關(guān)節(jié)下方（不含靜脈瓣）大隱靜脈主干3～4 mm。經(jīng)彩色多譜勒超聲判斷分為靜脈曲張并血栓形成組（血栓組）和單純靜脈曲張組（曲張組）。血栓組11例，男7例，女4例；年齡45歲，平均32～54歲。曲張組11例，男6例，女5例；年齡46歲，平均33～55歲。另設(shè)對照組為本院骨科行截肢術(shù)而大隱靜脈正常無損傷患者共8例，男5例，女3例；年齡41歲，平均20～49歲。排除標準：下肢嚴重水腫（有深靜脈瓣功能不全表現(xiàn)）；靜脈曲張伴皮膚改變；血栓性靜脈炎（非急性期）；動脈疾病及糖尿病者。

1.2 方法 將收集到的曲張和正常大隱靜脈主干管壁標本共30份，常規(guī)石蠟切片（每個蠟塊切5張片）脫蠟入水，加入1%甲苯胺藍溶液20 min，蒸餾水洗，95%乙醇分化，使切片清晰即可，自來水清洗，常規(guī)脫水、透明、樹膠封固。

1.3 結(jié)果判定 肥大細胞胞質(zhì)內(nèi)充滿具有異染性的粗大圓形嗜堿性顆粒，與甲苯胺藍結(jié)合在光學(xué)顯微鏡下呈深紫紅色，易于辨認。在400倍光學(xué)顯微鏡下計數(shù)整個管壁肥大細胞數(shù)目，再計數(shù)標本所有的視野數(shù)，然后計算兩者比值作為每個高倍鏡視野下細胞數(shù)，5張切片求得的平均值作為該標本的肥大細胞數(shù)目。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)用±s表示，顯著性分析，計量資料3組間采用單因素方差分析,兩兩比較采用SNK法。

2 結(jié) 果

2.1 血管壁肥大細胞的分布 肥大細胞體積大，呈圓形、卵圓形、短梭形或星形，細胞核小，呈圓形或橢圓形，染色淺，位于細胞中央，胞質(zhì)豐富，充滿細小的藍紫色顆粒。血栓組外膜肥大細胞明顯增多呈“聚集征”，有些胞質(zhì)顆粒減少，呈脫顆?，F(xiàn)象，中膜、內(nèi)膜肥大細胞均呈散在增多，在部分血栓的機化周圍肥大細胞呈“灶狀”分布（圖1、2）；曲張組外膜、中膜、內(nèi)膜均見少量肥大細胞（圖3、4）；對照組在血管外膜層滋養(yǎng)血管的周圍肥大細胞呈零散分布，中膜和內(nèi)膜未見。

圖1 血栓組外膜肥大細胞（甲苯胺藍染色×400，箭頭所示）

圖2 血栓組外膜部分滋養(yǎng)血管周圍肥大細胞呈“集聚征”（甲苯胺藍染色×100，箭頭所示）

圖3 曲張組管壁外膜肥大細胞（甲苯胺藍染色×400，箭頭所示）

圖4 曲張組管壁內(nèi)膜肥大細胞（甲苯胺藍染色×400，箭頭所示）

2.2 血管壁肥大細胞的計數(shù) 血栓組血管壁外膜、中膜、內(nèi)膜肥大細胞計數(shù)與曲張組、正常組之間比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）；曲張組與正常組之間比較無統(tǒng)計學(xué)差異 （P>0.05）；各組內(nèi)外膜與中膜、內(nèi)膜之間比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）；內(nèi)膜與中膜之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)差異 （P>0.05），見表 1。

表1 各組靜脈管壁內(nèi)、中、外膜肥大細胞計數(shù)（個/HP，±s）

表1 各組靜脈管壁內(nèi)、中、外膜肥大細胞計數(shù)（個/HP，±s）

與中膜、內(nèi)膜比較，*P<0.05；與內(nèi)膜比較，#P>0.05；與曲張組、對照組比較，▲P<0.01

血栓組（n=11）曲張組（n=11）對照組（n=8）外膜 2.944±1.720* 0.485±0.291* 0.310±0.110*中膜 0.354±0.343# 0.066±0.068# 0.063±0.116#內(nèi)膜 0.375±0.401 0.100±0.138 0.042±0.118全層 1.925±1.203▲ 0.265±0.099 0.260±0.090

3 討 論

肥大細胞是具有強嗜堿性顆粒的組織細胞，常分布于結(jié)締組織和黏膜上。它與血管有密切的關(guān)系，尤其在皮膚或皮下的血管內(nèi)，肥大細胞分布廣泛，并且參與Ⅰ型超敏反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)[7]。肥大細胞可以產(chǎn)生、儲存和釋放各種血管活性物質(zhì)，包括組胺、花生四烯酸、肝素、白三烯、前列腺素、類胰蛋白酶及多種細胞因子。這些被釋放的血管活性物質(zhì)，能激活中性粒細胞、單核細胞、嗜堿性粒細胞、嗜酸性粒細胞，吸引更多的淋巴細胞和單核吞噬細胞，促進T細胞及其它白細胞分泌細胞因子，影響炎性細胞的增生、分化、遷移、趨化、活化，啟動炎癥反應(yīng)，參與曲張靜脈壁的病理變化和結(jié)構(gòu)重塑[8,9]。肥大細胞還能被各種T細胞介導(dǎo)的炎癥過程激活，如T細胞來源的介質(zhì)β-趨化因子能直接誘導(dǎo)肥大細胞脫顆粒[10]。正常情況下，肥大細胞主要分布在血管壁外膜，參與外膜成分的構(gòu)成，并與滋養(yǎng)血管的功能密切相關(guān)。即內(nèi)皮細胞可介導(dǎo)肥大細胞增殖，肥大細胞可通過分泌胰蛋白酶產(chǎn)生新生滋養(yǎng)血管，增加對血管壁的氧供[11]。

血管炎癥反應(yīng)是機體的一種保護性反應(yīng)，它可以產(chǎn)生組織因子、粘附分子前炎癥細胞因子、血栓形成前的血栓驅(qū)動微粒，發(fā)生級聯(lián)效應(yīng)加速纖維蛋白沉積，形成血栓[12]。當下肢靜脈曲張時，抑制血小板粘附和抗凝血作用的內(nèi)皮細胞被損傷或激活，啟動局部的炎癥反應(yīng)，形成血栓前狀態(tài)[13]。靜脈高壓、血流減慢、靜脈擴張及靜脈瓣變形，均可滿足血栓形成的條件[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，形成血栓的曲張靜脈炎細胞浸潤大隱靜脈比小隱靜脈更易發(fā)生，曲張靜脈的血栓可以影響靜脈壁細胞成分的重塑，炎性細胞可以參與血栓的機化和再通[15-17]。

有關(guān)肥大細胞浸潤與曲張靜脈管壁重塑之間關(guān)系的研究，國內(nèi)外已有多家報道，但其結(jié)果頗有爭議。有研究發(fā)現(xiàn)，曲張靜脈組管壁中肥大細胞的浸潤明顯高于正常靜脈組（P<0.05），認為肥大細胞可能參與靜脈曲張的形成和重塑過程，并通過釋放介質(zhì)在血管病理生理的改變中發(fā)揮其作用[8,18]。有些研究結(jié)果卻恰恰相反，即曲張靜脈和正常靜脈血管壁的肥大細胞含量相同，認為肥大細胞浸潤與靜脈高壓無相關(guān)性[11,19,20]。

本文結(jié)果顯示，血栓組血管壁外膜肥大細胞明顯增多，在滋養(yǎng)血管周圍呈現(xiàn)“聚集征”，中膜、內(nèi)膜呈散在增多；曲張組血管壁外膜、中膜、內(nèi)膜肥大細胞均呈零散分布，且無規(guī)律；對照組血管壁僅在外膜有肥大細胞散在分布。從血管壁肥大細胞浸潤的定量分析看，有如下特點：①血栓組肥大細胞在外膜、中膜、內(nèi)膜計數(shù)均多于曲張組和正常組（P<0.05）；②曲張組與正常組之間無顯著性差異（P>0.05）；③各組內(nèi)外膜多于中膜和內(nèi)膜（P<0.01）；④中膜與內(nèi)膜之間變化無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)果表明，血栓組血管壁肥大細胞浸潤--外膜呈“聚集征”，這一血管壁細胞重塑現(xiàn)象與靜脈血栓形成可能有密切的關(guān)系。提示靜脈血栓的形成，可能會加重血管壁的缺氧，誘發(fā)肥大細胞在血管壁各層的重新分布，可謂一種血管壁自身的保護性反應(yīng)。筆者可以推斷，在下肢靜脈曲張的發(fā)生、發(fā)展過程中，炎癥和血栓形成相互作用，伴隨血栓形成，大量的肥大細胞可通過外膜、中膜、內(nèi)膜的滋養(yǎng)血管遷移并浸潤到靜脈壁，它符合炎癥與血栓形成相互作用的規(guī)律性。由此可見，靜脈血栓形成和慢性炎癥可能是導(dǎo)致血管壁肥大細胞大量浸潤的重要因素。

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