徐文華，傅 宇，袁曉軍，李俊寧，曹盛生

（宜春市人民醫(yī)院骨科，江西 宜春336000）

尺骨鷹嘴骨折合并肘關(guān)節(jié)前脫位為肘關(guān)節(jié)常見骨折脫位之一，宜早期切開復(fù)位內(nèi)固定治療［1］。“8”字鋼絲內(nèi)固定和螺釘內(nèi)固定方法因其有固定不確切、影響肘關(guān)節(jié)功能等缺點(diǎn)，目前已很少使用。而現(xiàn)在臨床中使用較多的是解剖鋼板內(nèi)固定和克氏針張力帶內(nèi)固定治療尺骨鷹嘴骨折合并肘關(guān)節(jié)前脫位。2007年10月至2010年10月宜春市人民醫(yī)院骨科分別采用以上2種方法治療尺骨鷹嘴骨折合并肘關(guān)節(jié)前脫位患者，并對(duì)其療效作一比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科治療的尺骨鷹嘴骨折合并肘關(guān)節(jié)前脫位患者39例，男28例，女11例，年齡15～56歲，平均（36±6.5）歲。致傷原因：車禍傷24例，墜落傷8例，摔傷4例，鈍器擊傷3例。所有患者均在傷后1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。將39例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，解剖鋼板內(nèi)固定組18例，按Delee，JC分類（1984年）標(biāo)準(zhǔn)［將骨折分為4型：1A型（關(guān)節(jié)內(nèi)撕脫性骨折）、1B型（關(guān)節(jié)外撕脫性骨折）、2型（橫形或斜形骨折）、3型（粉碎性骨折）及4型（靠近或合并冠狀突的骨折）］，其中2型3例，3型7例，4型8例；張力帶內(nèi)固定組21例，2型6例，3型6例，4型9例。2組患者姓別、年齡、致傷原因及骨折分型等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

1.2 治療方法

2組患者均采用臂叢麻醉或全身麻醉，患肢上止血帶，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。取肘后縱行切口，緊貼尺骨鷹嘴外緣，切一長(zhǎng)6～10cm的手術(shù)切口，切開皮下組織后，向兩側(cè)剝離骨膜，暴露骨折端，清理血腫及碎骨片，用點(diǎn)狀復(fù)位鉗直視下復(fù)位骨折，如有難以復(fù)位的骨折碎塊，用可吸收線或絲線作暫時(shí)固定，C臂X線機(jī)透視下確定骨折復(fù)位良好。解剖鋼板內(nèi)固定組：縱行切開部分肱三頭肌腱在鷹嘴的附著處，向兩側(cè)剝離，利于放置鋼板。選擇長(zhǎng)度合適的解剖鋼板放置于尺骨鷹嘴后方，位于尺骨嵴上，鷹嘴部用松質(zhì)骨螺釘固定，尺骨干部用皮質(zhì)骨螺釘固定，先擰入鷹嘴端的拉力螺釘，注意術(shù)中勿打入關(guān)節(jié)軟骨面，骨折端加壓后擰入尺骨干皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定。張力帶內(nèi)固定組：經(jīng)骨折端平行鉆入2枚克氏針，在骨折遠(yuǎn)端3cm處橫向鉆1個(gè)直徑2.0mm骨孔，通過骨孔穿1根直徑為1.0mm的鋼絲，按“8”字交叉于骨折處，繞過突出克氏針，將鋼絲收緊打結(jié)，折彎克氏針尾端并打入骨內(nèi)，將張力帶鋼絲壓在下面。2組術(shù)中攝X線片證實(shí)骨折及脫位復(fù)位后長(zhǎng)臂石膏托制動(dòng)，解剖鋼板內(nèi)固定組制動(dòng)1～2周，張力帶內(nèi)固定組制動(dòng)3周。去除外固定后盡早開始肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。

1.3 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按美國(guó)特種外科醫(yī)院（hospital of special surgery，HSS）肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］，對(duì)肘關(guān)節(jié)疼痛、功能（包括活動(dòng)、持久性和整體使用情況等）方面進(jìn)行評(píng)估，即疼痛50分，功能活動(dòng)50分（活動(dòng)30分、持久性8分、整體使用情況12分）。優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：≤69分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

39例患者均順利完成手術(shù)，傷口均一期愈合，術(shù)后獲7～19個(gè)月的隨訪，平均12個(gè)月，無骨折移位及骨不愈合。2組療效的比較見表1。

表1 2組患者療效的比較

3 討論

尺骨鷹嘴骨折合并肘關(guān)節(jié)前脫位損傷的受傷機(jī)制是常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷或高能量的損傷，直接作用于前臂近端后側(cè)的外力比較強(qiáng)大，使尺橈骨同時(shí)向前移位，產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)前脫位，由于肱骨滑車對(duì)鷹嘴的阻擋，致使其在冠狀突水平發(fā)生骨折，在骨折端和肱橈關(guān)節(jié)水平的平面上，產(chǎn)生明顯的不穩(wěn)定。由于常常是直接暴力創(chuàng)傷所致，故尺骨鷹嘴或近端的骨折大多呈粉碎狀骨折。骨折的形態(tài)決定了這種骨折更適合于用解剖鋼板內(nèi)固定，而不是張力帶內(nèi)固定。因?yàn)榇朔N骨折不具備張力帶內(nèi)固定的3個(gè)基本條件：1）內(nèi)固定物承受張力；2）骨骼承受壓力；3）對(duì)側(cè)皮質(zhì)有完整的支撐。否則會(huì)造成尺骨鷹嘴壓縮和變短，使鷹嘴半月切跡與肱骨滑車關(guān)節(jié)面對(duì)合欠佳，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，解剖鋼板內(nèi)固定組的優(yōu)良率為88.9%，明顯高于張力帶內(nèi)固定組的71.4%（P＜0.05）。尺骨鷹嘴骨折多波及半月切跡關(guān)節(jié)面，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，任何殘留的關(guān)節(jié)面不整齊都會(huì)引起活動(dòng)受限、恢復(fù)延遲和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此對(duì)于移位的尺骨鷹嘴骨折患者應(yīng)首選切開復(fù)位內(nèi)固定治療，具體的治療方法選擇取決于骨折的性質(zhì)、部位、粉碎的程度和患者的年齡等［1］。手術(shù)應(yīng)該達(dá)到2個(gè)目的：1）對(duì)尺骨鷹嘴骨折的準(zhǔn)確復(fù)位，保持半月切跡的軟骨面光滑、連續(xù)；2）堅(jiān)強(qiáng)牢固的內(nèi)固定，以便進(jìn)行早期的主、被動(dòng)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)不穩(wěn)及預(yù)防骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。雖然張力帶內(nèi)固定已被廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了一定的臨床療效，但鷹嘴粉碎性骨折時(shí)，應(yīng)用張力帶內(nèi)固定，勢(shì)必會(huì)造成鷹嘴壓迫和變短，使半月切跡與滑車關(guān)節(jié)面對(duì)合異常，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，故這些骨折的形態(tài)決定其適宜鋼板固定而不宜用張力帶。而且張力帶內(nèi)固定時(shí)易造成克氏針尾滑出皮下引起疼痛、皮膚破潰等并發(fā)癥［3］。張力帶治療鷹嘴粉碎性骨折時(shí)，需要附加外固定的時(shí)間長(zhǎng)于鋼板內(nèi)固定，這不利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)所有移位的鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)骨折使用鋼板和螺絲釘固定比采用Weber和Vasey張力帶固定效果更好［4］。如果將鋼板和螺絲釘置于鷹嘴的內(nèi)側(cè)面或外側(cè)面，可避免鋼板置于較少皮下組織處，使金屬物突出的問題少些。然而，這種固定在生物力學(xué)方面是不牢靠的，易于早期失敗［4］，而應(yīng)將鋼板放置在尺骨背側(cè)后方嵴上，而不能放在內(nèi)側(cè)或外側(cè)緣，這樣可使鋼板起到類似張力帶的作用，否則可能發(fā)生鋼板失效導(dǎo)致骨折不愈合。本研究中采用的解剖鋼板的近端按尺骨近端背面設(shè)計(jì)，鷹嘴部分呈勺狀，位于嵴部分的鋼板有一定弧度，完全符合骨骼的解剖外形。應(yīng)用時(shí)將肱三頭肌腱從中間劈開，稍向兩側(cè)剝離，使鋼板緊貼骨面，然后再將劈開的肌腱縫合可以很好的貼附于嵴上，可以獲得良好的固定效果。T.M.Swor等［5］認(rèn)為這種骨折的形態(tài)決定其適用于鋼板，鷹嘴鋼板有類似加壓鋼板作用，能承受更大剪力，并可通過拉力螺釘將冠狀突固定，缺點(diǎn)在于切口長(zhǎng)，骨折處骨膜剝離較廣泛，創(chuàng)傷大，費(fèi)用較張力帶內(nèi)固定高。

總之，筆者認(rèn)為，解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)式具有固定可靠、確實(shí)等優(yōu)點(diǎn)，若骨折脫位復(fù)位后肘關(guān)節(jié)比較穩(wěn)定，術(shù)后即可以不用外固定或縮短使用外固定的時(shí)間，使患者術(shù)后盡早地開始進(jìn)行患肘屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的康復(fù)鍛煉，這樣就減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生，最大程度地恢復(fù)患肢功能。

［1］ 眭杰，方文，童立苗.尺骨鷹嘴骨折兩種治療方法的療效比較［J］.中國(guó)骨傷，2008，21（1）：60－61.

［2］ 劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：清華大學(xué)出版社，2002：205－206.

［3］ Chalidis B E，Sachinis N C，Samoladas E P，et al.Is tension band wiring technique the“gold standard”for the treatment of olecranon fractures？A long term functional outcome study［J］.J Orthop Surg Res，2008，22：3－9.

［4］ 張杰，王鈞，李亞明，等.鷹嘴鉤鋼板與張力帶鋼絲治療尺骨鷹嘴骨折的療效評(píng)價(jià)［J］.生物骨科材料與臨床研究，2005，2（2）：37－38.

［5］ Swor T M，Watkins J P，Bahr A，et al.Results of plate fixation of type 1bolecranon fractures in 24horses［J］.Equine Vet J，2003，35（7）：670－675.