王愛松，程念珍

1.河南省中醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450002；2.中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院泌尿外科，湖南 長沙 410008

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是目前用于治療腎臟結(jié)石尤其是大于2 cm結(jié)石的主要手段。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后住院時間短，更易被患者接受[1]。而作為侵入性手術(shù)，疼痛是其主要并發(fā)癥之一，影響患者的康復(fù)[2]。本研究旨在了解PCNL后患者疼痛情形，掌握患者術(shù)后疼痛特點，為微創(chuàng)術(shù)后進行有效的疼痛管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣的方法選擇2008年6月～2010年9月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者作為研究對象。入選條件：無嚴重器官功能障礙、無精神疾病、配合研究的患者，排除有慢性疼痛病史及癌癥患者。本研究共納入患者 126例，其中，男 75例（59.52%），女 51例（40.48%）；年齡 22～74 歲，平均（56.83±10.02）歲；初中及以下患者 65 例（51.58%），高中及中專 24例（19.05%），大專及以上 37例（29.37%）；未婚 11例（8.73%），已婚 115例（91.27%）；右腎多發(fā)結(jié)石 68例（53.97%），左腎多發(fā)結(jié)石 45例（35.71%），雙腎多發(fā)結(jié)石13例（10.32%）；28例（22.22%）曾接受過體外震波碎石術(shù)或開放取石術(shù)；結(jié)石大小2.2 cm×1.1 cm～4.5 cm×3.5 cm。術(shù)后常規(guī)放置F5～F8雙J管及F14～F16腎造瘺管。留置尿管40 例（31.75%），尿管大小為 F14～F16。

1.2 方法

1.2.1 觀察階段：根據(jù)PCNL后可能造成疼痛的原因及專家意見，將觀察階段分為四個階段。第一階段，術(shù)后12 h內(nèi)；第二階段，術(shù)后12～72 h；第三階段，術(shù)后72 h至拔除腎引流管；第四階段，腎引流管拔除后24 h。由觀察人員詢問并記錄以上四個階段患者的疼痛性質(zhì)、疼痛開始時間、疼痛最嚴重時間。

1.2.2 采用視覺模擬標尺法（VAS）對患者術(shù)后四個觀察階段疼痛程度評分。以0～10分計量疼痛程度，由患者進行評分。采用自行設(shè)計的患者一般情況調(diào)查表收集患者個人屬性資料（年齡、性別、婚姻狀況、文化程度）、手術(shù)基本資料（手術(shù)時間、結(jié)石大小、部位、既往手術(shù)史）、止痛藥使用情況（術(shù)后首次應(yīng)用止痛劑名稱、使用時間）。

1.2.3 采用疼痛及麻醉性鎮(zhèn)痛藥信念量表[3]測量患者對疼痛及疼痛處理的信念。該量表由忍耐疼痛及麻醉性鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)兩部分組成，每部分5個條目，共10個條目，采用0～4分五級評分。0分：非常不同意；1分：不同意；2分：一般；3分：同意；4分：非常同意。總分為0～40分，得分越高表示對疼痛的負面信念越強。于術(shù)后12 h至引流管拔除24 h內(nèi)由研究者本人將調(diào)查表發(fā)放給患者，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語加以解釋，當場收回。本研究中該問卷內(nèi)在一致性Chronbach′s alpha為0.82，內(nèi)容效度為0.86。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

將所有收集資料輸入計算機，采用雙人、雙機錄入，使用SPSS 13.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，采用 t檢驗及方差分析。

2 結(jié)果

2.1 患者疼痛信念評分

患者整體疼痛信念平均得分（2.90±0.26）分，以“麻醉性止痛藥只應(yīng)該被使用在疼痛劇烈時”和“麻醉性止痛藥會引起許多副作用”兩項平均得分最高，分別為（3.14±0.38）、（2.96±0.24）分。

2.2 不同性別、年齡、婚姻狀況、文化程度患者疼痛信念總分比較

見表1。由表1可知，文化程度患者疼痛信念總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.45，P=0.02），其余項目比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑情況

患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑均為哌替啶肌內(nèi)注射?；颊唛_始使用鎮(zhèn)痛劑時間為術(shù)后（6.51±2.63）h，術(shù)后不同階段鎮(zhèn)痛劑使用具體情況見表2。

表1 不同性別、年齡、婚姻狀況、手術(shù)經(jīng)歷、文化程度的患者疼痛信念評分比較（n=126）

表2 術(shù)后不同階段鎮(zhèn)痛劑使用情況（n=126）

2.4 患者術(shù)后疼痛情況

患者術(shù)后第一至第四階段疼痛程度評分依次為（4.26±1.46）、（2.39±1.21）、（2.08±1.02）、（1.86±0.32）分。 術(shù)后四個階段疼痛程度得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.57，P=0.04）。

2.4.1 患者術(shù)后第一階段疼痛情況：47.62%的患者使用鎮(zhèn)痛劑，患者疼痛開始時間為手術(shù)結(jié)束后（2.98±1.16）h，疼痛最嚴重時間為術(shù)后（4.81±2.22）h；有40 例（31.75%）患者最嚴重疼痛程度在3分以下，85例（67.46%）疼痛程度在 4～10分，僅有1例（0.79%）表示不痛。其中，疼痛評分4分者25例（19.84%），5分者45例（35.71%），7分者15例（11.90%）?；颊叩谝浑A段主要為手術(shù)部位鈍痛，共104例（82.54%），其次為腰部脹痛，共21例（16.67%）。留置尿管患者中30例（75.00%）為尿道口刺痛。

2.4.2 術(shù)后第二階段疼痛情況：98例（77.78%）患者最嚴重疼痛程度在3分以下，經(jīng)歷5分疼痛者5例（3.97%）。無痛6例（4.76%）。以牽拉引流管造成的疼痛最多，共88例（69.84%），其次為引流管周圍皮膚疼痛，共38例（30.16%）。留置尿管患者中，拔尿管后尿道刺痛35例（87.50%）。

2.4.3 第三階段疼痛情況：該階段主要為拔除腎引流管造成的疼痛，78例（61.90%），其次為引流口皮膚疼痛，38例（30.16%），無痛 10例（7.94%）。

2.4.4 第四階段疼痛情況：68例（53.96%）疼痛主要為患側(cè)腰部疼痛，引流口周圍疼痛及無痛各29例（23.02%）。

3 討論

患者疼痛信念趨于負向，疼痛知識教育有待加強。疼痛信念代表個體對自己疼痛經(jīng)歷的感受及認識，個人對疼痛的信念及態(tài)度會影響其對疼痛的反應(yīng)、應(yīng)對方式及遵醫(yī)行為，對疼痛的信念及態(tài)度是影響疼痛有效緩解的重要因素之一[4]。本研究顯示，患者對疼痛及鎮(zhèn)痛劑的信念得分趨于負向，與國內(nèi)外研究[5-7]結(jié)果一致。說明患者對鎮(zhèn)痛存在認知誤區(qū)。患者疼痛信念中，“止痛劑應(yīng)該留到最痛時才用”、“止痛劑會引起很多副作用”兩項得分最高，與Lai[8]及林麗英等[9]的研究一致。而Lin[10]的研究也發(fā)現(xiàn)，患者普遍認為麻醉性鎮(zhèn)痛藥易成癮、對身體有損害，害怕藥物的不良反應(yīng)，并相信人應(yīng)該忍耐疼痛。這些結(jié)果均說明患者沒有正確掌握止痛劑合理應(yīng)用的知識，因此，應(yīng)對患者進行正確的疼痛管理知識教育，糾正患者對疼痛及麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的負向信念。本研究中表1結(jié)果顯示，不同文化程度的患者疼痛信念存在差異（P<0.05），提示文化程度低的患者疼痛及麻醉性鎮(zhèn)痛藥的知識了解較少，護士應(yīng)加強該群體的疼痛知識宣教。此外，趙繼軍等[11]的研究也顯示，相當比例的醫(yī)生和護士對于止痛藥的應(yīng)用存在錯誤概念，認為“在患者疼痛難以忍受時使用止痛劑的效果最好，應(yīng)當鼓勵患者盡可能的忍受疼痛”。說明醫(yī)務(wù)人員本身對合理使用鎮(zhèn)痛劑的認知就存在誤區(qū)，這可能導(dǎo)致患者接受不正確的健康教育信息，從而產(chǎn)生錯誤觀念。因此，醫(yī)務(wù)人員疼痛知識的培訓(xùn)也不容忽視。

3.1 經(jīng)PCNL后患者疼痛問題不容忽視，術(shù)后疼痛管理有待改善

經(jīng)PCNL在臨床的廣泛應(yīng)用，雖大大減輕了手術(shù)創(chuàng)傷給患者帶來的痛苦，但正由于微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，使得患者術(shù)后疼痛問題容易被忽視。事實上，無論何種手術(shù)對患者都是一種應(yīng)激刺激，會給患者造成有身體上的創(chuàng)傷，產(chǎn)生一定的心理、生理反應(yīng)[12]。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后疼痛問題普遍存在，大部分患者（67.46%）術(shù)后12 h內(nèi)疼痛評分>4分，疼痛達7分者達11.90%。而研究認為[13]，疼痛評分超過3分時（1～10分量表）將明顯妨礙患者的活動。說明疼痛仍是影響經(jīng)皮腎鏡患者術(shù)后舒適感的重要問題，值得醫(yī)務(wù)人員關(guān)注。此外，本研究顯示，患者術(shù)后開始使用鎮(zhèn)痛劑時間為術(shù)后（6.51±2.63）h，較患者開始疼痛平均時間（2.98±1.16）h 及最嚴重疼痛平均時間（4.81±2.22）h晚，說明臨床使用鎮(zhèn)痛劑的時機較晚。表2顯示，術(shù)后第一階段使用鎮(zhèn)痛劑的患者只有47.62%，低于該階段疼痛程度4分以上患者所占比例（67.46%），說明使用止痛劑的患者遠少于實際需要止痛劑的人數(shù)。這些均提示經(jīng)皮腎鏡患者術(shù)后疼痛狀況不容樂觀，護理人員應(yīng)加強術(shù)后患者疼痛的評估，把握鎮(zhèn)痛的最佳時機，對患者實施有效疼痛管理。

3.2 了解PCNL后患者疼痛特點，采取有效的護理措施

本研究顯示，術(shù)后第一階段患者疼痛評分最高[（4.26±1.46）分]，說明該階段患者疼痛最嚴重，因此，應(yīng)加強經(jīng)皮腎鏡患者術(shù)后12 h內(nèi)疼痛的評估，給予患者有效的止痛措施。該階段疼痛不適主要來自于手術(shù)部位鈍痛（82.54%）及腰部脹痛（16.67%），可能與手術(shù)損傷有關(guān)。護士應(yīng)采取多種有效措施，緩解患者疼痛，如：提供輕松舒適的環(huán)境、舒適體位、視覺、觸覺分散法[14]等。此外尚有75.00%留置尿管的患者有尿道刺痛，提示對于留置尿管患者，應(yīng)注意保護尿道黏膜，加強尿道口護理。術(shù)后第二階段患者疼痛程度較第一階段有所減輕，主要為引流管周圍的疼痛不適感，可能與術(shù)后腎引流管、雙J管的放置有關(guān)。因此，該階段護士應(yīng)注意患者引流管及引流管周圍皮膚護理；改變患者體位時，避免壓迫、扭曲、牽拉引流管，以減輕患者不適感。此外，應(yīng)囑患者多飲水，定時排尿，防止尿路感染。第三階段患者疼痛不適感主要來源于拔除腎引流管過程所產(chǎn)生的疼痛，提示臨床操作中動作應(yīng)輕柔，減輕患者疼痛感。此外，還應(yīng)注意引流口周圍皮膚護理。第四階段有53.96%的患者產(chǎn)生患側(cè)腰部疼痛不適，可能與殘余結(jié)石排出有關(guān)。該階段應(yīng)囑患者多飲水，以利于殘余結(jié)石的排出。

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