李磊，秦侃，范魯雁

(合肥市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，230061)

臨床藥學(xué)服務(wù)是指醫(yī)院藥學(xué)人員特別是臨床藥師利用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和工具，向社會(huì)公眾(包括住院患者及其家屬、醫(yī)護(hù)人員)提供與藥物使用相關(guān)的各類(lèi)服務(wù)。使住院患者得到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的治療藥物，以身心全面康復(fù)為目的，改善生活質(zhì)量。

臨床藥學(xué)服務(wù)需要臨床藥師深入地掌握并整合生物化學(xué)、藥學(xué)及臨床藥物治療學(xué)等多方面的知識(shí)。在理想的治療體系中，臨床藥師是提供安全、合理與經(jīng)濟(jì)的藥物信息和建議的主要來(lái)源，肩負(fù)著重要的責(zé)任。臨床藥師應(yīng)以循證藥學(xué)為指南，綜合考慮道德倫理、社會(huì)、文化和經(jīng)濟(jì)等因素，作出合理的藥物治療評(píng)估，為醫(yī)患提供專(zhuān)業(yè)臨床藥學(xué)服務(wù)。

臨床藥學(xué)服務(wù)在國(guó)外發(fā)展較為成熟，臨床藥師利用醫(yī)院的固有資源和優(yōu)勢(shì)，與醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)療人員一起組成醫(yī)療體系，在體系中充分發(fā)揮自身作用，為患者提供臨床藥學(xué)服務(wù)。

1 臨床藥學(xué)服務(wù)在器官移植科室的作用

臨床藥學(xué)服務(wù)在器官移植領(lǐng)域的作用早已經(jīng)得到了美國(guó)最大的移植組織－美國(guó)器官分配網(wǎng)絡(luò)(UNOS)的確認(rèn)。該組織于2007年指出，一項(xiàng)完備的移植計(jì)劃必須包含至少一位臨床藥師作為小組成員，由其為器官移植患者提供臨床藥學(xué)服務(wù)。

腎移植患者需要接受長(zhǎng)期、復(fù)雜醫(yī)療護(hù)理，這導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)發(fā)生率高，患者依從性差，療效低下，醫(yī)療費(fèi)用增加，最終導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的降低。一個(gè)研究小組［1］對(duì)佐治亞州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(MCG)的腎移植患者進(jìn)行了一系列的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究了臨床藥學(xué)服務(wù)對(duì)腎臟移植患者治療依從性與預(yù)后效果的影響。將患者分為兩組，一組給予提供臨床藥學(xué)服務(wù)，另外一組進(jìn)行常規(guī)治療，而不進(jìn)行臨床藥學(xué)服務(wù)，結(jié)果見(jiàn)表1。CHISHOLM 2002年(C組試驗(yàn))臨床藥師為醫(yī)生提供了844條藥物治療的意見(jiàn)，這些意見(jiàn)主要針對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的如藥物劑量過(guò)大或過(guò)小、無(wú)指征用藥、藥品不良反應(yīng)以及藥品選擇不當(dāng)?shù)确矫娴穆┒础?/p>

美因茨大學(xué)醫(yī)院ANJA等［8］設(shè)計(jì)了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，利用臨床用藥監(jiān)督系統(tǒng)對(duì)患者給藥依從性進(jìn)行了分組比較。臨床用藥監(jiān)督系統(tǒng)被認(rèn)為是評(píng)價(jià)順應(yīng)性的金標(biāo)準(zhǔn)，它利用放置在藥瓶上的電子監(jiān)視系統(tǒng)，可記錄每個(gè)藥瓶打開(kāi)的時(shí)間和日期，數(shù)據(jù)上傳至電腦，經(jīng)專(zhuān)業(yè)軟件統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)結(jié)合血藥濃度監(jiān)測(cè)，藥丸計(jì)數(shù)法，問(wèn)卷調(diào)查及患者自報(bào)告等，反映患者依從性的具體情況。試驗(yàn)結(jié)果指出臨床藥學(xué)服務(wù)對(duì)肝移植患者免疫抑制藥療法的依從性有顯著增加。試驗(yàn)組的平均給藥依從性達(dá)到了90%，對(duì)照組只有81%。試驗(yàn)組有10%患者的給藥依從性＜80%，而對(duì)照組有43%的患者依從性＜80%。試驗(yàn)組有8%的患者血藥濃度低于治療濃度，而對(duì)照組有22.3%的患者血藥濃度低于治療濃度。試驗(yàn)結(jié)果證明臨床藥學(xué)服務(wù)在肝移植患者有很好效果。

2 臨床藥學(xué)服務(wù)在腎透析治療過(guò)程中的作用

聯(lián)合委員會(huì)的用藥管理標(biāo)準(zhǔn)(MM4.10)中規(guī)定，臨床使用藥物前必須由臨床藥師審查所有醫(yī)囑。由于慢性腎臟疾病的復(fù)雜性如藥物的腎消除等因素使得藥物品種的選擇和劑量的設(shè)計(jì)都變得復(fù)雜。臨床藥師的作用就更為關(guān)鍵。ERICKSON等［9］所在的醫(yī)院成立了由主治醫(yī)師、副主治醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)理師、臨床藥師組成的專(zhuān)項(xiàng)小組為腎透析患者進(jìn)行治療。

在每例腎透析患者治療之前，臨床藥師將就藥物合理使用對(duì)醫(yī)生、護(hù)士及患者家屬開(kāi)展個(gè)體化治療指導(dǎo)講座，在整個(gè)治療過(guò)程中，臨床藥師會(huì)在腎透析專(zhuān)科進(jìn)行臨床療效監(jiān)控、信息技術(shù)支持、診療方案調(diào)整等工作。醫(yī)囑將在透析的前一天提交至臨床藥師工作界面，臨床藥師對(duì)其進(jìn)行分析評(píng)估并作必要修改，最終確定醫(yī)囑方案。在透析當(dāng)天，如果有任何新添加藥物，都需經(jīng)藥師評(píng)閱才能進(jìn)行調(diào)配。最大程度保證進(jìn)入藥品自動(dòng)配置柜的醫(yī)囑都經(jīng)過(guò)臨床藥師審閱，這也在很大程度上保證護(hù)士工作的效率。

醫(yī)院在腎透析科室實(shí)施電子醫(yī)囑輸入系統(tǒng)，在醫(yī)生下完醫(yī)囑的同時(shí)，臨床藥師的電腦界面將會(huì)自動(dòng)獲取醫(yī)囑內(nèi)容，在臨床藥師對(duì)其進(jìn)行審閱完成并保存之前，護(hù)士或自動(dòng)配置中心將無(wú)法獲取醫(yī)囑，無(wú)法進(jìn)行調(diào)配。這樣，確保所有透析用藥在配置前均經(jīng)藥師審閱，最大程度上發(fā)揮臨床藥師的作用，保障患者用藥安全。

3 臨床藥學(xué)服務(wù)在血液腫瘤科的作用

SACHIN等［10］在血液腫瘤科利用個(gè)人數(shù)字助理與一款數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，以類(lèi)似于藥品不良反應(yīng)上報(bào)系統(tǒng)的形式來(lái)及時(shí)有效的記錄和上傳臨床藥師需要的信息，統(tǒng)計(jì)臨床藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容并及時(shí)跟蹤藥學(xué)服務(wù)所起到的效果。

在SACHIN組織的一次試驗(yàn)中，臨床藥師干預(yù)了423例患者的治療，其中包括結(jié)腸癌(99例)、多發(fā)性骨髓瘤(59例)、非小細(xì)胞肺癌(56例)、慢性淋巴細(xì)胞白血病(44例)、骨髓增生異常綜合征(22例)和慢性骨髓性白血病(19例)。其中有342次為臨床藥師針對(duì)包括貧血(34%)、疼痛處理(22%)、便秘/腹瀉(15%)、惡心/嘔吐(8%)等不良反應(yīng)所進(jìn)行的處理。臨床藥師的處理手段包括添加新藥以對(duì)抗不良反應(yīng)(41%)、停藥(23%)及調(diào)整劑量(21%)。臨床藥師共填寫(xiě)了445張?zhí)幏剑渲?81張為新開(kāi)處方，150張為調(diào)整劑量后處方。流程見(jiàn)圖1。

圖1 臨床藥師在血液腫瘤科進(jìn)行臨床藥學(xué)服務(wù)的流程

4 臨床藥學(xué)服務(wù)在急診科的作用

急診科接受的往往都是危重的或急需處理的患者，進(jìn)行維持生命的治療手段。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的過(guò)敏信息和醫(yī)療歷史都缺乏了解，很可能導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤，延誤治療，甚至將危及患者生命。美國(guó)藥典協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)指出，在急診科，只有23%的用藥錯(cuò)誤被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而在其他科室的平均概率在39%［11］。急診部用藥錯(cuò)誤有＞75%發(fā)生在處方開(kāi)具階段和處方傳達(dá)階段，而臨床藥師可以加入到急診部團(tuán)隊(duì)中，發(fā)揮對(duì)處方的審核作用和處方傳達(dá)的監(jiān)督作用，減少用藥錯(cuò)誤。

臨床藥師與患者直接交流，根據(jù)獲取的患者的用藥史提供必要的給藥調(diào)整，提供患者所用每種藥物的信息。臨床藥師根據(jù)腎功能、年齡、體質(zhì)量、抗菌藥物使用指南、藥物毒理和藥理等，為急診醫(yī)生和護(hù)士提供患者用藥建議和原則。臨床藥師在專(zhuān)用電腦系統(tǒng)上，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題的醫(yī)囑。

臨床藥師具有豐富的用藥知識(shí)和系統(tǒng)的分析方法，有效避免常見(jiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生，作為急診小組的一員，對(duì)患者的用藥管理提供循證學(xué)指導(dǎo)。

臨床藥師對(duì)高危藥品使用安全性方面起到關(guān)鍵的作用［12］，避免相近藥物的混淆。在如神經(jīng)節(jié)阻斷藥、胰島素、肝素，以及如腎上腺素或去甲腎上腺素藥名相近藥物。高危藥品使用需要經(jīng)過(guò)臨床藥師的獨(dú)立檢查，實(shí)現(xiàn)用藥安全雙重保障。

臨床藥師負(fù)責(zé)對(duì)急診小組其他成員進(jìn)行規(guī)范用藥教育和新藥信息介紹，以及對(duì)近期急診用藥案例討論。

5 醫(yī)生與患者對(duì)臨床藥師參與臨床工作的觀點(diǎn)

RITCHEY等［13］認(rèn)為，首先，臨床醫(yī)生在臨床治療中對(duì)新知識(shí)、技術(shù)和專(zhuān)業(yè)能力有很大的需求，而臨床藥師可以很好的滿(mǎn)足醫(yī)生的需求，而且臨床藥師既參與臨床診斷，又不會(huì)跨越醫(yī)生的權(quán)責(zé)，是醫(yī)生的有益補(bǔ)充。其次，相比較具有多年資歷習(xí)慣了獨(dú)立工作的醫(yī)生而言，剛進(jìn)入臨床的年輕醫(yī)生更樂(lè)于去接受臨床藥師參與臨床的工作。最后，SILVA-CASTRO等［14］對(duì)1990～2006年間有關(guān)臨床藥學(xué)服務(wù)的66篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，結(jié)果表明，隨著時(shí)間的推移，工作環(huán)境的改變，醫(yī)生將越來(lái)越趨向于接受臨床藥師為臨床帶來(lái)的服務(wù)并相互融合成新的醫(yī)療體系。

臨床藥師進(jìn)入臨床提供服務(wù)給患者帶來(lái)的益處也更為直接明顯，首先，臨床藥師對(duì)患者個(gè)體化給藥方案的設(shè)計(jì)，大大減少了藥物不良反應(yīng)發(fā)生率［15］。其次，臨床藥學(xué)服務(wù)在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)上的作用，使患者的藥物費(fèi)用支出減少，為患者減輕負(fù)擔(dān)［16］。最后，臨床藥學(xué)服務(wù)的應(yīng)用，使患者治療順應(yīng)性大為改善［17］，提高了療效。

6 結(jié)束語(yǔ)

藥師的職責(zé)由以前的單一的藥品成本控制與藥品庫(kù)存管理，發(fā)展到現(xiàn)在的藥物治療的順應(yīng)性和合理性、藥品不良反應(yīng)的預(yù)防和處理、特殊疾病的干預(yù)管理等。臨床藥學(xué)服務(wù)的開(kāi)展與臨床治療緊密相關(guān)，可提供如收集血藥濃度信息，開(kāi)展藥物講座，進(jìn)行臨床研究，參與心肺復(fù)蘇等有重要價(jià)值的專(zhuān)業(yè)服務(wù)。

臨床藥學(xué)服務(wù)在國(guó)外發(fā)展迅速，臨床藥師已經(jīng)成為諸多科室臨床治療小組不可缺少的成員，并得到了醫(yī)生的逐漸認(rèn)可與信任。我國(guó)臨床藥師在開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)時(shí)，一方面應(yīng)吸取國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)，引進(jìn)國(guó)外臨床藥學(xué)服務(wù)的先進(jìn)模式;另外一方面還要敢于創(chuàng)新，探尋適合我國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展的方法，開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)。

臨床藥學(xué)服務(wù)在療效學(xué)方面的作用雖已得到廣泛認(rèn)同，但臨床藥學(xué)服務(wù)在經(jīng)濟(jì)學(xué)上的作用，由于現(xiàn)階段缺乏的是一套國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的方法指南，研究成果無(wú)法得到應(yīng)有的重視，限制了臨床藥學(xué)服務(wù)的更好發(fā)展。因此，當(dāng)務(wù)之急，在做好臨床藥學(xué)服務(wù)的同時(shí)，最需要建立一套切實(shí)可行、設(shè)計(jì)科學(xué)的研究方法，使臨床藥學(xué)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)效果得以量化，從而確定臨床藥學(xué)在醫(yī)院的合理地位，促進(jìn)臨床藥學(xué)服務(wù)更好的發(fā)展。

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