姜 磊，趙 軍

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040)

腦卒中后抑郁癥(Post stroke depression，PSD)是腦卒中后常繼發(fā)的一種精神障礙癥狀。以持續(xù)的心境低落、樂(lè)趣喪失、興趣缺乏等為核心癥狀，包括認(rèn)知、睡眠、食欲多種心理、軀體的癥狀群。這些情緒在很大程度上影響了疾病的預(yù)后及患者生存質(zhì)量，給社會(huì)帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)。據(jù)報(bào)道PSD的發(fā)病率為20%～25%［1］，因此研究PSD的治療有重大的臨床意義。目前，PSD除了以心理治療和抗抑郁藥物治療外，針灸治療的優(yōu)勢(shì)也愈來(lái)愈引起國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的重視。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例患者均為2010年2月～2011年4月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸一科住院的患者。所有患者均采用隨機(jī)分組，分為治療組30例和對(duì)照組30例，兩組病例在年齡、性別、腦卒中類型、病程方面比較P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中的診斷依據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照CCMD－3－R《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)普通高等教育中醫(yī)藥類精編教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·郁病》確立如下:①情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛、痛無(wú)定處、脘悶噯氣者，屬肝氣郁結(jié)型;②多思善疑、納差神疲、失眠健忘者，為心脾兩虛型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合抑郁癥中醫(yī)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MIR確診;②年齡在40～75歲之間，男女不限;③發(fā)病后雖使用過(guò)其它治療方法但效果不佳，并停藥5周以上者;④Hami1ton抑郁量表17項(xiàng)評(píng)定總分＞17分，并＜24分;⑤獲得知情并志愿受試。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①血管性癡呆患者，嚴(yán)重失語(yǔ)的患者;②腦卒中前患有嚴(yán)重抑郁障礙者;③腦卒中合并嚴(yán)重精神癥狀者;④哺乳期或妊娠婦女;⑤不配合針刺、服藥者;⑥近1個(gè)月內(nèi)參加其它臨床試驗(yàn)的患者;⑦合并癲癇者，合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、胃腸疾病者;⑧精神活性物質(zhì)及非成癮物質(zhì)所致抑郁，或者器質(zhì)性精神障礙;⑨近兩周內(nèi)服用抗抑郁藥者;⑩既往使用百憂解無(wú)效者，百憂解過(guò)敏者;?有長(zhǎng)期睡眠障礙，需長(zhǎng)期服用苯二氮卓類藥物者;?酒精、藥物依賴者;?針灸禁忌癥患者。

2 治療方法

兩組均常規(guī)藥物治療，包括改善腦血液循環(huán)、改善腦細(xì)胞代謝、抗凝、抗動(dòng)脈硬化、降血壓、降顱壓、腦保護(hù)等及對(duì)癥處理。此外所有患者都進(jìn)行一般腦卒中后康復(fù)的針刺治療及康復(fù)功能鍛煉。

2.1 治療組

主穴:額中線，四神聰，百會(huì)。操作方法:患者取仰臥位或坐位，采用0.35 mm×40 mm毫針，常規(guī)消毒，額中線平刺1寸;針刺頭針時(shí)針尖與頭皮成15°夾角，快速進(jìn)針，快速捻轉(zhuǎn)，頻率為200次/min，捻轉(zhuǎn)約1 min，間隔15 min再重復(fù)捻轉(zhuǎn)。百會(huì)向后平刺0.8～1寸，以患者感覺(jué)局部酸脹向后放散為度，四神聰四穴分別向百會(huì)方向平刺0.5寸，每10 min行針1次，留針30 min，百會(huì)、四神聰予平補(bǔ)平瀉法。

配穴:心脾兩虛型灸雙側(cè)心俞、脾俞，肝氣郁結(jié)型加灸雙側(cè)肝俞。病人先取俯臥位，采用隔姜灸，每穴灸3～5壯。若艾灸局部顯現(xiàn)紅赤灸痕，不必處理，數(shù)小時(shí)即可消退;如已起泡，輕者不必處理，數(shù)日可自行吸收，水泡較大者，用消毒針頭從水泡下端挑破，排出水液，涂以龍膽紫溶液。以上治療每日1次，連續(xù)針刺6日，休息1日，治療6周為1個(gè)療程。

口服藥物:給予百憂解每日1次，每次20 mg，早晨餐后服，用藥6周，不調(diào)整劑量。

2.2 對(duì)照組

給予患者抗抑郁藥物百憂解。用藥方法:每日1次，每次20 mg，早晨餐后服，用藥6周，不調(diào)整劑量。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

治療前、治療6周后分別應(yīng)用HAMD抑郁量表(17項(xiàng))［4］觀察比較兩組的療效。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療6周后根據(jù)HAMD評(píng)分的減分率進(jìn)行療效評(píng)定［5］。痊愈:HAMD最后積分降至7分以下，HAMD減分率≥75%，癥狀完全消失，工作生活不受影響;顯效:HAMD減分率≥50%，癥狀基本消失，工作生活能力達(dá)不到病前水平;有效:HAMD減分率≥30%，癥狀減輕或部分消失，但工作生活能力差;無(wú)效:HAMD減分率＜30%，癥狀無(wú)改善或改善不明顯。

3.3 統(tǒng)計(jì)分析

用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組HAMD量表評(píng)分和減分率比較 見(jiàn)表2。兩組治療前HAMD評(píng)分比較P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性;兩組治療后HAMD評(píng)分比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組治療后減分率比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組治療前后HAMD評(píng)分比較P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對(duì)照組治療前后HAMD評(píng)分比較P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組治療前后HAMD量表評(píng)分和減分率比較(±s)

表2 兩組治療前后HAMD量表評(píng)分和減分率比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，☆P＞0.05，★P＜0.05;與治療前比較，△P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 減分率(%)治療組3020.56±1.13☆9.53±1.92△★55.10±7.18★45.39±6.38對(duì)照組3020.78±1.1811.48±1.96△

3.4.2 兩組治療6周后療效比較 見(jiàn)表3。兩組療效比較經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P＜0.05，顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組治療6周后療效比較(例)

4 討論

腦卒中后影響生活質(zhì)量，在心理上難于接受，對(duì)未來(lái)生活喪失信心，情緒低落而出現(xiàn)抑郁狀態(tài)。腦卒中后抑郁雖為腦卒中和抑郁的合病，但先有腦卒中而后有抑郁，屬于《景岳全書·郁證》“因病而郁”范疇。

針灸治療腦卒中后抑郁首先要調(diào)整腦神的功能，只有腦神正常，才能使軀體癥狀得到改善?！鹅`樞·本神》載:“凡刺之法，先必本于神，血、脈、營(yíng)、氣、精神，此五藏之所藏也”，說(shuō)明了調(diào)節(jié)腦神的重要性。手足三陽(yáng)經(jīng)與督脈交會(huì)穴即為百會(huì)，能清利頭目、寧神醒腦;四神聰健腦益智，可治療各種神志病。額中線的起點(diǎn)為督脈的神庭，督脈通過(guò)腦府來(lái)調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡，從而對(duì)精神異常具有治療作用［6］。從循行上看，督脈與腦有直接聯(lián)系。對(duì)于與腦有關(guān)的神志病有著肯定的治療作用。督脈統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑經(jīng)脈，與諸陽(yáng)經(jīng)均有聯(lián)系，因此具有調(diào)節(jié)全身作用，使得“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)［7］，艾灸刺激不僅作用于皮膚，也可作用于皮下與肌層。溫?zé)岽碳ぃ咕植康拿?xì)血管擴(kuò)張，增強(qiáng)了局部的血液循環(huán)，使皮膚組織代謝能力增強(qiáng);并能引起大腦皮層抑制功能的擴(kuò)散，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗抑郁的作用，從而達(dá)到治療抑郁的目的。明·李梴《醫(yī)學(xué)入門·灸法》曰:“虛者灸之，使火氣以助元?dú)庖?實(shí)者灸之，使火邪隨火氣而發(fā)散也;寒者灸之，使其氣復(fù)溫也;熱者灸之，引郁熱外發(fā)，火就燥之義也。”背俞穴均位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上，是五臟之氣匯聚之處，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)入絡(luò)腦，故背俞穴既能調(diào)理五臟又能調(diào)理腦髓?！靶牟厣?，肺藏魂，肝藏魄，脾藏意，腎藏志”，故五臟俞可治療情志方面的疾病［8］。心脾兩虛型給予灸心俞、脾俞;肝郁氣滯給予灸肝俞，起到調(diào)理腦髓的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明［9］，抑郁癥與促腎上腺皮質(zhì)激素釋放液素、5－HT、膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)等神經(jīng)生物學(xué)因素密切相關(guān)。額中線、百會(huì)、四神聰均屬額葉(額極)及頂葉投影區(qū)，通過(guò)針刺直接作用于頭部諸穴，相當(dāng)于直接作用于大腦的額葉及頂葉，在改善腦血流的同時(shí)，促進(jìn)了外周血液的循環(huán)，促進(jìn)了體內(nèi)5－HT和NE的釋放，達(dá)到了抗抑郁的目的［10］。艾灸作用于背俞穴直接調(diào)節(jié)腦的功能，促進(jìn)血漿中5－HT和NE的含量增加，亦促進(jìn)腦神經(jīng)元提高釋放5－HT和NE的能力。

［1］Stark Stein S，Robinson RC，Stroke Coffey CE，et al.Text book of geriatric neural psychiatry［M］.2nd ed.Washington，DC:American Psychiatric Press，2000:601

［2］全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:75－78

［4］張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè)［M］.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998:81－84

［5］沈漁邨.精神病學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:431

［6］徐福年，時(shí)國(guó)臣，焦志宏，等.針刺額中線配合腎經(jīng)腧穴為主治療輕度認(rèn)知功能障礙臨床療效觀察［J］.針灸臨床雜志，2011，27(5):5－7.

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