張 麗，湯春貴，郝淑彬

四川省雅安市人民醫(yī)院放射科，四川雅安 625000

多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的炎性脫髓鞘疾病，病因不明，有證據(jù)表明自身免疫機(jī)制參與了MS的發(fā)病機(jī)制。2001年國(guó)際MS診斷專(zhuān)家組在重新復(fù)習(xí)Poser診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮MRI在MS診斷中的重要作用后提出了McDonald標(biāo)準(zhǔn)[1]，將MRI列入到了MS的診斷指標(biāo)，作為診斷MS的重要依據(jù)。本文收集了28例腦MS患者，回顧分析其MRI表現(xiàn)，以期提高M(jìn)RI的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2007年5月～2011年4月診治的28例顱腦MS患者資料，男11例，女14例，年齡17～55歲，中位年齡31歲。分析其MRI表現(xiàn)，其中10例行Gd-DTPA增強(qiáng)掃描。

1.2 檢查方法

MRI檢查采用西門(mén)子（Concerto型0.2T）MR掃描儀，進(jìn)行常規(guī)掃描。掃描參數(shù)：橫軸位掃描，梯度回波（GRE）T1WI（TR/TE=20/8.9 ms，激勵(lì)角為 30°），快速自旋回波（TSE）T2WI（TR/TE=5130/120 ms），F(xiàn)LAIR（TI=1600 ms，TR/TE=6160/89 ms），層厚均為 5 mm；矢狀位掃描，F(xiàn)LAIR（TI=1600 ms，TR/TE=6160/89 ms），層厚為5 mm。T1WI增強(qiáng)MR多平面掃描，梯度回波（GRE）T1WI（TR/TE=20/8.9 ms，激 勵(lì)角為30°），對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）注射劑，劑量為0.1 mmol/kg。

1.3 影像評(píng)價(jià)

由3名高年資MR醫(yī)師共同閱片，分析病灶部位、大小、形態(tài)、信號(hào)，強(qiáng)化表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 病灶分布

28例共發(fā)現(xiàn)病灶193個(gè)，其中位于側(cè)腦室旁59個(gè)（30.57%），半卵圓中心 45個(gè)（23.32%），二者均見(jiàn)于所有病例；皮質(zhì)或皮質(zhì)下39個(gè)（20.21%），見(jiàn)于26例患者；胼胝體31個(gè)（16.06%），見(jiàn)于 24例患者；腦干 9個(gè)（4.66%），見(jiàn)于4例患者；小腦7個(gè)（3.63%），見(jiàn)于 5例患者；基底節(jié)3個(gè)（1.55%），見(jiàn)于 3例患者。

2.2 MS的MRI表現(xiàn)

平掃：病灶多數(shù)為卵圓形或圓形，部分病灶呈片狀，1例病灶范圍廣泛，呈假腫瘤征（圖1）。病灶邊界多較清楚，呈稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)，信號(hào)多數(shù)均勻，少數(shù)不均勻。“直角脫髓鞘征”見(jiàn)于42個(gè)病灶（圖2）。病灶周?chē)[大多不明顯，占位效應(yīng)不明顯。

Gd-DTPA增強(qiáng)后：12個(gè)病灶出現(xiàn)強(qiáng)化，結(jié)節(jié)狀5個(gè)，環(huán)狀3個(gè)，半環(huán)狀或弧形4個(gè)（圖1）。15個(gè)病灶中心見(jiàn)到擴(kuò)張小靜脈（圖3），均位于側(cè)腦室旁。

圖1 38歲女性MS患者，左側(cè)額葉病灶

圖2 30歲男性MS患者，側(cè)腦室旁和胼胝體病灶

圖3 21歲女性MS患者，病灶中心小靜脈

3 討論

3.1 概述

MS是中樞神經(jīng)系統(tǒng)以白質(zhì)受累為主的炎性脫髓鞘疾病，好發(fā)于中青年女性，常有緩解和復(fù)發(fā)交替，病灶多發(fā)，臨床癥狀和體征多樣。根據(jù)累及部位分為腦型，脊髓型及腦脊髓型[2]。本文討論腦型MS的MRI表現(xiàn)。腦內(nèi)MS幕上及幕下均可發(fā)生，幕上較幕下多見(jiàn)。幕上者好發(fā)于側(cè)腦室旁白質(zhì)、半卵圓中心和胼胝體，幕下者好發(fā)于腦橋、小腦腳[3]。灰質(zhì)亦可受累，MS的灰質(zhì)損害多發(fā)生在額、顳葉和扣帶回[4]。本組病例病灶部位與文獻(xiàn)相似。

3.2 顱腦MS的MRI表現(xiàn)

3.2.1 平掃表現(xiàn) MS小都病灶多呈卵圓形或圓形，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，側(cè)腦室旁病灶多垂直于側(cè)腦室，稱(chēng)為“直角脫髓鞘征”（又稱(chēng)“Dawson's fingers sign”），與炎癥沿血管蔓延有關(guān)，被認(rèn)為是MS的特征性表現(xiàn)。病灶占位征象及水腫不明顯，部分MS病灶可以很大，表現(xiàn)為假腫瘤征。MS病灶非常彌散時(shí)表現(xiàn)為白質(zhì)變臟征（dirty-appearing white matter，DAWM）[3]，此時(shí)病灶計(jì)數(shù)困難。MRI顯示的MS較大的皮質(zhì)和皮質(zhì)下病變，反映了腦回中央靜脈或垂直于腦回表面的一些大靜脈的參與，發(fā)生在小的皮層靜脈分支或表淺靜脈區(qū)域的MS病灶MRI常規(guī)序列常不能顯示，其原因有：①灰質(zhì)的弛豫時(shí)間較白質(zhì)長(zhǎng)，與病灶的對(duì)比分辨差；②周?chē)X脊液形成的部分容積效應(yīng)；③灰質(zhì)的細(xì)胞密度較白質(zhì)大，細(xì)胞外間隙的擴(kuò)展有限，導(dǎo)致弛豫時(shí)間延長(zhǎng)不如白質(zhì)，Gd-DTPA增強(qiáng)后T1WI可增加檢出率[5]。

3.2.2 增強(qiáng)后表現(xiàn) 增強(qiáng)后病灶呈結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀、半環(huán)狀或弧形強(qiáng)化。Juan等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，大部分新的病灶為結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化（68%），23%的病灶顯示為環(huán)狀強(qiáng)化，9%為其他類(lèi)型，如弧形等，結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化為新病灶的主要強(qiáng)化方式。病灶的強(qiáng)化表現(xiàn)與血腦屏障破環(huán)及修復(fù)有關(guān)，結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化病灶處于急性炎癥期，環(huán)狀強(qiáng)化代表新近的炎癥，中心部血腦屏障已基本或部分修復(fù)，弧形強(qiáng)化代表周邊局部炎癥的存在，病灶大部血腦屏障已修復(fù)，無(wú)強(qiáng)化則提示血腦屏障已全部修復(fù)。本組10例患者行Gd-DTPA增強(qiáng)，顯示強(qiáng)化病灶12個(gè)，結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化者5個(gè)，環(huán)狀強(qiáng)化3個(gè)，半環(huán)狀或弧形4個(gè)，大部分病例無(wú)強(qiáng)化，可能與以下因素有關(guān)：多數(shù)患者作檢查時(shí)已用激素治療一段時(shí)間，掃描層厚較厚（5 mm）。Masdeu等[7]提出“開(kāi)環(huán)征”（open-ring sign），認(rèn)為其通常出現(xiàn)在大的、強(qiáng)化的脫髓鞘病變中，有助與腫瘤或感染性病變鑒別，本組1例左側(cè)額葉大片狀病灶，增強(qiáng)后出現(xiàn)“開(kāi)環(huán)征”，激素治療病灶明顯縮小。MS病灶開(kāi)始于小靜脈周?chē)?，沿血管周?chē)鷶U(kuò)展，其中心往往都有一小靜脈。病灶中心的小靜脈在平掃中呈等T1短T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描顯示更為清楚。在一些缺血、缺氧性腦白質(zhì)病中也可看到類(lèi)似小靜脈表現(xiàn)，但這些白質(zhì)病變的外形和位置與靜脈的走行沒(méi)有關(guān)系，Tan等[8]認(rèn)為只有長(zhǎng)軸與中心小靜脈走行一致的卵圓形病灶才是典型的MS斑塊表現(xiàn)。本組15個(gè)側(cè)腦室旁病灶中心見(jiàn)到點(diǎn)狀或條狀強(qiáng)化的擴(kuò)張小靜脈，部分病灶可見(jiàn)與擴(kuò)張的室管膜下靜脈相連。本組只有15個(gè)病灶見(jiàn)到中心小靜脈，可能與中心靜脈直徑過(guò)小，掃描層厚較厚，作增強(qiáng)檢查的患者比例較少有關(guān)。

3.3 顱腦MS的常規(guī)檢查技術(shù)

顱腦 MS的常規(guī)檢查技術(shù)包括 T1WI、T2WI、FLAIR序列，其中FLAIR序列因其抑制了腦脊液信號(hào)，使皮質(zhì)、皮質(zhì)下及側(cè)腦室旁病灶得以更好顯示，成為MS檢查中必不可少的檢查技術(shù)，應(yīng)用矢狀位的FLAIR序列，能更好的發(fā)現(xiàn)胼胝體病灶，結(jié)合Gd-DTPA增強(qiáng)檢查有利于判斷病灶的活動(dòng)性，顯示病灶中心小靜脈。雖然隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，各種新的檢查技術(shù)如DWI、波譜分析、磁化傳遞等在MS的診斷中可能有助于對(duì)病灶更好的定量及判斷預(yù)后，但常規(guī)檢查技術(shù)發(fā)現(xiàn)病灶敏感，密切結(jié)合臨床能提高診斷的準(zhǔn)確性，在日常的工作中仍是最好的檢查手段。

綜上所述，MRI是檢查MS最敏感的影像檢查技術(shù)，“直角脫髓鞘征”、病灶中心顯示走行與其長(zhǎng)軸一致的擴(kuò)張小靜脈是MS較特征性的征象。

[1]McDonald Wl,Compston A,Edan G,et al.Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis:guidelines from the intemational panel on the diagnosis of multiple sclerosis[J].Ann Neurol,2001,50(1):121-127.

[2]于春水,李坤成,段云云,等.182例多發(fā)性硬化臨床與MRI分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2005,21(5):684-686.

[3]趙新湘,王波,戴敏芳等.多發(fā)性硬化MRI表現(xiàn)及其診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2004,14(8):620-623.

[4]Calabrese M,Battaglini A,Giorgio M,et al.Imaging distribution and frequency of cortical lesions in patients with multiple sclerosis[J].Neurology,2010,75(14):1234-1240.

[5]D.Kidd,F.Barkhof,R.McConnell,et al.Cortical lesions in multiple sclerosis[J].Brain,1999,122(pt1):17-26.

[6]Juan He,Robert I Grossman,Yulin Ge,et al.Enhancing Patterns in Multiple Sclerosis:Evolution and Persistence[J].AJNR,2001,22(4):664-669.

[7]Masdeu J.C,Quinto C,Olivera C,et al.Open-ring imaging sign Highly specific for atypical brain demyelinatio[J].Neurology,2000,54(7):1427-1433.

[8]I Leng Tan,Ronald A.Schijndel V,et al.MR Venography of Multiple Sclerosis[J].AJNR,2000,21(6):1039-1042.