曹愛華

（河北衡水市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北 衡水 053000）

休克是一個由多種病因引起的綜合癥，其病死率極高。在諸多治療中血壓的維持極其重要，其中多巴胺和去甲腎上腺素使用最頻繁。多巴胺兼具興奮α、β1-腎上腺素受體和多巴胺受體作用；去甲腎上腺素以興奮α受體為主，輕度興奮β1受體。曾有研究[1]表明，用多巴胺治療休克時的病死率比去甲腎上腺素高。而該研究的目的是比較多巴胺與去甲腎上腺素在治療休克患者時，哪種方法效果更好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2004年10月至2009年10月衡水市第四人民醫(yī)院ICU住院的休克患者100例，按1∶1比例隨機分配至多巴胺組（A組）或去甲腎上腺素組（B組），分別接受上述治療。其他抗休克治療同時進行。兩組患者的基線特征相似（表1）。入選標準：年齡≥18歲，需要血管收縮劑治療的休克患者；出現(xiàn)組織低灌注跡象。排除標準：年齡＜18歲；休克患者已經(jīng)應用血管收縮劑超過4h；有嚴重心律失常；已被宣布腦死亡。

1.2 治療方法

根據(jù)患者體質(zhì)量調(diào)整用藥劑量。多巴胺的劑量按2μg/（kg·min）進行調(diào)整，去甲腎上腺素的劑量按0.02μg/（kg·min）進行調(diào)整（在緊急情況下調(diào)整劑量可更多）。如果任一種藥物已用到最大劑量[多巴胺用到20μg/（kg·min）或去甲腎上腺素用到0.19μg/（kg·min）[2]]，患者仍處于休克狀態(tài)，則去甲腎上腺素加量。腎上腺素和血管加壓素僅作為急救治療。必要時，正性肌力藥物可以使用。

1.3 測量變量及研究終點

參加試驗時間最長為28d。48h內(nèi)每6h記錄一次下面數(shù)據(jù)：體溫、心率、血壓、呼吸、射血分數(shù)、動脈血氣水平、多巴胺、去甲腎上腺素劑量、液體出入量、微生物數(shù)據(jù)資料、抗生素治療情況；在第3、4、5天時每隔8h記錄一次上面的數(shù)據(jù)，在第6、7、14、21、28天每天記錄一次上面的數(shù)據(jù)。

該研究的主要終點是到第28天的病死率及心律失常的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線特征比較

2.2 兩組間第28天病死率的比較，見表2。

2.3 兩組間發(fā)生心律失常的比較，見表3。

3 討 論

去甲腎上腺素對α受體具有強大興奮作用，對心臟β1受體作用較弱，故對心臟影響較小，對血壓影響大；多巴胺對α、β1受體均有激動作用，使心率加快，心肌收縮力增強，血管總外周阻力增高，心肌耗氧量增，對心臟影響較大，同時還能激動多巴胺受體，使內(nèi)臟和腎血流灌注比例增加。

表1 兩組患者基線特征比較

表2 兩組間病死率的比較

表3 兩組患者心律失常發(fā)生率比較

該實驗比較了多巴胺和去甲腎上腺素作為治療休克時的初始藥物的療效，在治療第28天時兩組病死率相比無顯著差異。多巴胺組心律失常事件的發(fā)生率比去甲腎上腺素組高，可能與心臟上主要為β1受體，而血管平滑肌上主要為α受體有關(guān)。

該研究幾乎沒有排除標準，包括所有休克狀態(tài)需要治療的患者，第28天的病死率接近50%，故本研究設(shè)計允許最大程度的暴露研究藥物，其病死率與以往的研究[3]相似，因此，具有高度的真實性。

本研究亦有一定局限性，首先，多巴胺與去甲腎上腺素相比是一種作用較小的血管收縮劑；其次，已應用血管收縮劑超過4h或存在嚴重心律失常的休克患者被排除在外，對結(jié)果可能有一定影響?？傊?，盡管兩個治療組間病死率沒有顯著差異，但該項研究應引起人們對多巴胺治療休克安全性的關(guān)注。因為多巴胺組患者發(fā)生致命性心律失常人數(shù)比去甲腎上腺素組多，兩組相比有統(tǒng)計學差異。

[1] Boulain T,Runge I,Bercault N,et al.Dopamine therapy in septic shock: detrimental effect on survival?[J].J Crit Care,2009,24(4):575-582.

[2] De Backer D,Creteur J,Silva E,et al.Effects of dopamine,norepinephrine,and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: which is best? [J].Crit Care Med,2003,31(6):1659-1667.

[3] Blanco J,Muriel-Bombín A,Sagredo V,et al.Incidence,organ dysfunction and mortality in severe sepsis: a Spanish multicentre study[J].Crit Care,2008,12(6):R158-R158.