陳其龍，牟一平，周育成，蔡小燕，李立波，胡耕遠，泮丹紅

(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院普外科、浙江大學微創(chuàng)外科研究所，浙江杭州310016)

1 病歷摘要

患者女性，51歲。上腹部可復性腫塊20余年，近1年自覺腫塊逐漸增大。查體:腹平軟，上腹部正中(臍與劍突中點)可觸及皮下腫塊，質軟伴輕壓痛;腫塊咳嗽或憋氣時明顯，按壓回納后可觸及腹中線局部缺損，大小約3.0 cm×1.0 cm。B超:雙側腹直肌間腹白線可見連續(xù)中斷，寬約2.15 cm，可見腹腔內容物通過該中斷處進入腹壁，未見明顯血流信號。入院擬診:腹壁白線疝。

2008年6月29日在全麻下行腹腔鏡腹腔內補片植入術(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)。先于臍下2 cm水平線與左側鎖骨中線交匯點作1 cm切口，建立15 mmHg氣腹，置入10 mm Trocar，30°腹腔鏡入腹腔探查見疝環(huán)(圖1-a)。分別于臍下2 cm水平線與右側鎖骨中線交匯點、左側肋緣下腋前線置入5 mm Trocar作操作孔。用剪刀將肝圓韌帶和鐮狀韌帶自腹壁游離，分離范圍超過疝環(huán)邊緣5 cm。在腹腔鏡明視下將疝環(huán)用亞甲藍作體表標記。解除氣腹，將10 cm×15 cm防粘連補片(PROCEED，美國強生公司)與疝環(huán)中心點重疊，于補片邊緣均勻選取6點定位，皮膚定位點用亞甲藍標記(圖1-b)。補片定位點用0號Prolene線縫合打結，兩端預留約15 cm，便于引出腹壁后打結。將補片從10 mm Trocar置入腹腔，再次建立氣腹，腔鏡用引線器將prolene線自腹壁標記點引出，注意每個固定點穿2次，每個線結的兩端要有0.5 cm～1.0 cm間距。腔鏡下沿補片邊緣用螺旋釘固定一圈，間距為2 cm，確保補片如“降落傘”狀平整覆蓋腹壁(圖1-c)。解除氣腹后(非氣腹狀態(tài)下)將縫線在腹壁皮下層打結固定，縫合Trocar切口。術中無明顯出血，手術時間80 min。

術后6 h下床活動并進食半流質，術后4 d出院，隨訪24個月，癥狀未復發(fā)、無不適。

2 討論

腹白線由左、右腹直肌鞘組織纖維斜行交叉而成，在腹部膨脹時，白線需同時伸長和拉寬，有可能引發(fā)交叉腱膜纖維撕裂或牽拉纖維間隙致白線疝。手術是治愈成人白線疝的唯一方法。自1802年Maunior報道了第1例白線疝修補術以來，有關白線疝的修補術式頗多，各家仍存在爭議。無論采用何種術式，盡可能減少白線疝周圍正常腱膜組織的損傷是原則［1］。傳統(tǒng)開放單純修補或無張力修補術式，需要游離疝環(huán)周圍大范圍組織，術后易出現(xiàn)切口疼痛、積液，甚至繼發(fā)感染等切口并發(fā)癥，易導致修補失?。?］。

IPOM切口應選擇在遠離白線薄弱區(qū)域，對白線正常交叉腱膜結構干擾少，可有效減少各種切口相關并發(fā)癥。近年來，國內外運用IPOM修補腹壁切口疝、臍疝、腹股溝疝日益增多，文獻結果均顯示了其相對開腹手術的微創(chuàng)優(yōu)越性，但其對白線疝的應用尚未見報道。

圖1 白線疝腹腔內補片植入術Fig.1 White lines hernia intra-abdominal patch implantation

施行IPOM修補白線疝需同時具備開放切口疝修補和腹腔鏡手術操作的基礎，規(guī)范的手術操作可有效降低術后并發(fā)癥風險。①穿刺套管的位置選擇:需距疝環(huán)邊緣至少5 cm以外，盡可能選在以疝缺損為中心的圓弧上，可避免使用器械時發(fā)生相互干擾。②分離疝環(huán)周圍粘連:疝環(huán)下方往往大網(wǎng)膜或肝圓韌帶粘連或疝入，甚至可有腸管粘連，需仔細分離疝環(huán)周圍至少5 cm以上的組織，切勿損傷腹腔內臟器;采用腹壁外按壓疝環(huán)，運用30°腹腔鏡斜面視角以及改換腹腔鏡觀察孔的位置等措施可有效改善顯露，防止誤傷;分離粘連時應緊貼腹壁，一般用剪刀沿間隙銳性分離，必要時可選擇切開腹膜，將粘連腸管和部分腹壁組織整塊分離。再者，肝圓韌帶和鐮狀韌帶會影響補片固定需離斷游離。③選擇補片:必須強調普通聚丙烯補片有與腸管發(fā)生粘連和腸瘺危險，不能單獨放人腹腔，應選擇防粘連補片。補片大小原則上需超出疝環(huán)3～5 cm，解除氣腹在腹壁正常生理條件下測量疝環(huán)大小，可減少補片皺褶。④固定補片:文獻報道，單用釘合器固定補片，其疝復發(fā)率明顯高于聯(lián)合縫線固定［3］。作者主張每張補片至少經(jīng)皮膚在腹壁筋膜層固定懸吊［4］，具體可用0號Prolene線在補片邊緣預縫6針，經(jīng)套管將補片置入腹腔后將補片展平，用引線器將縫線二端引出腹壁，使補片“降落傘”狀定位在腹壁，用腔內釘合器間隔2 cm固定補片一周，完成后解除氣腹，在皮下筋膜層打結固定。補片的固定必須強調平整盡可能減少皺褶，以免術后腸道組織鉆入腹壁與補片之間形成梗阻。

總之，該方法優(yōu)點是在自然狀態(tài)下固定補片，補片與腹壁完全匹配，實現(xiàn)了真正的無張力修補［5］。

［1］MA Song-zhang(馬頌章).Atlas of hernia and abdominal wall surgery(疝和腹壁外科手術圖譜)［M］.Beijing:People＇s Military Medical Press，2008:12-16.(in Chinese)

［2］TIAN Wen，LI Jie(田 文，李 捷).The key points of laparoscopic repair incisional hernia ［J］.Journal of Surgery Concepts and Practice(外科理論 與實踐)，2008，13(6):520-522.(in Chinese)

［3］COBB W S，KERCHER K W，HENIFORD B T.Laparoscopic repair of incisional hernias［J］.Surg Clin North Am，2005，85(1):91-103.

［4］CHEN Ding-wei，MOU Yi-ping，ZHANG Lu-ting，et al(陳定偉，牟一平，章魯艇，等).The comparison of laparoscopic versus open repair incisional hernia［J］.Chinese Journal of General Surgery(中華普通外科雜志)，2009，24(11):950-951.(in Chinese)

［5］ZHENG Xing，XV Xiao-wu，YAN Jia-fei，et al(鄭行，徐曉武，嚴加費，等).Multipoint tie MESH repair incisional hernia:12 cases report［J］.Zhejiang Medical Journal(浙江醫(yī)學)，2007，29(10):1086-1087.(in Chinese)