林 攀 劉中華 鄒建洲 丁小強(qiáng) 張金元 汪年松 何立群 鮑曉榮 徐樹人嚴(yán)海東 蔣更如 張景紅 楊 黃 朱開元 張 薇

腎性貧血是透析患者最常見的并發(fā)癥之一，貧血不僅促發(fā)心血管疾病并發(fā)癥，而且是影響住院率和死亡率的重要危險(xiǎn)因素，顯著影響透析患者生活質(zhì)量［1］。貧血治療達(dá)標(biāo)是提高透析患者預(yù)后的關(guān)鍵。據(jù)研究，透析患者經(jīng)治療血紅蛋白(Hb)≥110 g/L可使死亡率下降。然而透析患者貧血治療的達(dá)標(biāo)情況并不令人滿意，2004年針對12個(gè)國家309個(gè)透析中心11 041例維持血液透析(HD)超過半年的患者進(jìn)行的DOOPS II期研究顯示，雖然大部分患者都已使用促紅細(xì)胞生成素(EPO)治療，但仍有23% ～77%患者Hb＜110 g/L［2］。目前國內(nèi)尚無描述透析患者腎性貧血治療的大樣本資料。了解我國透析患者貧血治療狀況，對提高透析質(zhì)量，改善患者預(yù)后有重要意義。本研究對上海12家醫(yī)院維持性透析患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，以了解透析患者腎性貧血患病和治療情況，并分析相關(guān)因素，為提高我國透析患者的貧血治療水平提供依據(jù)。

對象和方法

對象

納入標(biāo)準(zhǔn) 2008年8月～10月上海市12家醫(yī)院(包括中山醫(yī)院、解放軍四五五醫(yī)院、解放軍八五醫(yī)院、第六人民醫(yī)院、第九人民醫(yī)院、第十人民醫(yī)院、新華醫(yī)院、曙光醫(yī)院、東方醫(yī)院等九家三級甲等醫(yī)院，第二人民醫(yī)院、中山醫(yī)院青浦分院、金山醫(yī)院等三家二級甲等醫(yī)院)的維持性血液透析(HD)和腹膜透析(PD)治療3個(gè)月或以上患者。

排除標(biāo)準(zhǔn) 入組前三月并發(fā)感染、出血性疾病、手術(shù)、外傷，入組前三月曾行輸血治療。

觀察指標(biāo) 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，基礎(chǔ)疾病，透析齡，單室尿素清除指數(shù)(spKt/V)，血液生化指標(biāo)［Hb、Hct、血清肌酐(SCr)、血清白蛋白、血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)等］，EPO治療劑量，鐵劑治療劑量等。

診斷及評判標(biāo)準(zhǔn)

貧血診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2006年K/DOQI指南，男性 Hb＜135 g/L，女性 Hb＜120 g/L。

spKt/V的計(jì)算方法 spKt/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W。其中 ln是自然對數(shù);R是(透析后尿素氮)/(透析前尿素氮);t是一次透析的時(shí)間(h);UF是超濾量(L);W是病人透析后的體重(kg)［3］。

透析患者EPO治療Hb靶目標(biāo) Hb≥110 g/L(包括達(dá)標(biāo)后暫時(shí)停止治療者)。

鐵狀況靶目標(biāo) HD患者血清鐵蛋白＞200 ng/ml，且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT) ＞20%;PD患者血清鐵蛋白 ＞100 ng/ml，且 TSAT ＞20%［3］。

貧血分級標(biāo)準(zhǔn) 重度貧血:Hb＜60 g/L;中度貧血:60 g/L≤Hb＜90 g/L;輕度貧血:Hb＞90 g/L。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分比(%)表示。單因素分析采用卡方檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)之間的組間差異;計(jì)數(shù)資料顯著性檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料顯著性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，治療前后指標(biāo)比較采用方差分析，多因素分析采用Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)雙側(cè) α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著。

結(jié) 果

患者基本情況 共1 632例，其中HD組1 370例，PD組262例，患者基本情況見表1。HD組透析齡顯著長于PD組(P＜0.01)。HD組896例患者spKt/V為1.37±0.63。HD組和PD組中基礎(chǔ)腎臟疾病均以慢性腎小球腎炎最常見，其次分別為糖尿病腎病和高血壓腎病，糖尿病腎病在PD組中比例顯著高于HD組。

貧血治療情況

EPO治療情況 1 632例患者中，以1 396例目前或曾經(jīng)Hb＜110 g/L的患者為治療目標(biāo)人群，36例未使用EPO治療，EPO治療率為97.42%，其中HD組1 166例，PD組230例，EPO治療率分別為98.32%和 94.78%(P＞0.05)。236例 Hb≥110 g/L的患者中，26例患者(11.02%)從未使用EPO，其中12例為多囊腎，11例為慢性腎小球腎炎，3例為尿酸性腎病，平均殘余腎spKt/V為1.72±0.43，CCr為(85.67±13.48)L/周。

表1 所有患者基本情況

貧血治療Hb達(dá)標(biāo)率 1 632例患者中，1 018例Hb達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為62.38%，其中HD組達(dá)標(biāo)率為70.53%，PD組達(dá)標(biāo)率為40.86%。HD組貧血治療達(dá)標(biāo)率顯著高于PD組(P＜0.01)。達(dá)標(biāo)組平均Hb(115.62±25.98)g/L，HD組顯著高于 PD組［(116.73±24.66) g/Lvs(111.95±20.69)g/L，P＜0.05］。

EPO治療劑量和途徑 HD組和PD組EPO治療劑量分別為(142.83±45.82)U/(kg·w)和(155.30±33.78)U/(kg·w)，PD組顯著高于 HD 組(P＜0.05)。HD組和PD組皮下注射比例分別為96.14%和98.77%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。HD組與PD組比較，三組不同貧血程度患者比較，EPO用量均有顯著差異(P＜0.05)，其中重度貧血組HD組劑量顯著高于PD組，而中度和輕度貧血組PD組劑量顯著高于HD組(表2)。在HD組和PD組，Hb達(dá)標(biāo)患者的EPO治療劑量和鐵劑治療率均顯著高于未達(dá)標(biāo)患者(P＜0.05)(表3)。不同EPO劑量組比較，年齡及透析齡均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，＞200 U/(kg·w)組患者糖尿病腎病百分比顯著高于其他三組(P＜0.05)，Hb值及鐵劑治療率則顯著低于150～200 U/(kg·w)組(P＜0.05); ＜100 U/(kg·w)，100 ～150U/(kg·w)和150 ～200 U/(kg·w)組隨著EPO劑量增大，Hb有逐漸升高的趨勢，且150～200 U/(kg·w)組患者Hb值及鐵劑治療率顯著高于前兩組(P＜0.05)(表4)。

Hb＞130 g/L患者治療情況 在1 632例患者中，共有35例患者Hb＞130 g/L，均為使用EPO治療的HD患者，平均EPO劑量為(145.59±28.52)U/(kg·w)，略高于HD組EPO劑量，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

表2 不同程度貧血患者EPO治療劑量和鐵劑治療率

表3 血紅蛋白達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)患者EPO 治療劑量和鐵劑治療率

表4 EPO不同治療劑量患者比較

鐵劑治療情況 660例患者接受口服或靜脈鐵劑治療，鐵劑治療率為40.44%，部分患者同時(shí)使用口服及靜脈鐵劑治療，其中HD組治療率44.10%，口服鐵劑和靜脈鐵劑(近3月使用靜脈鐵劑)治療率分別為33.43%和11.24%;PD組治療率為21.27%，口服鐵劑和靜脈鐵劑治療率分別為18.66%和2.61%。HD組口服及靜脈鐵劑治療率均顯著高于PD組(表5)。不同貧血程度患者鐵劑治療率均有顯著差異，其中中度和重度貧血組HD組治療率顯著高于PD組(P＜0.01)(表2);Hb達(dá)標(biāo)組顯著高于未達(dá)標(biāo)組患者，HD組顯著高于PD組(P＜0.05)(表3)。

鐵劑治療達(dá)標(biāo)率 428例患者隨訪鐵蛋白及TSAT，257例患者兩項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為55.74%，HD組鐵蛋白和 TSAT達(dá)標(biāo)率分別為62.60%和79.09%，兩項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)為60.04%。PD組鐵蛋白和TSAT達(dá)標(biāo)率分別為45.16%和36.21%，兩項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)為35.29%。HD組鐵代謝達(dá)標(biāo)率及平均鐵蛋白、TSAT值均顯著高于PD組(P＜0.01)(表5)。257例鐵指標(biāo)達(dá)標(biāo)患者中，23例未應(yīng)用鐵劑治療。

鐵劑治療劑量 HD組和PD組靜脈鐵劑(元素鐵)用量分別為(98.94±12.11)mg/周和(215.47±33.12)mg/周，3個(gè)月內(nèi)使用時(shí)間分別為(9.45±1.24)周和(2.16±1.02)周，總劑量分別為(934.98±131.83)mg和(465.42±78.27)mg。HD組每周使用的靜脈鐵劑劑量顯著低于PD組，但使用時(shí)間及使用總量均顯著高于PD組(P＜0.01)。

表5 鐵劑治療及達(dá)標(biāo)情況

討 論

維持性透析患者貧血的患病率極高，但治療達(dá)標(biāo)情況并不令人滿意［2］。本次關(guān)于上海市12家透析中心患者腎性貧血患病情況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，透析前貧血患病率高達(dá)98.91%，盡管治療率高達(dá)97.42%，但達(dá)標(biāo)率較低，HD和PD患者達(dá)標(biāo)率分別為70.53%和40.86%。因此，貧血仍然是透析患者治療中值得高度重視的問題。

文獻(xiàn)報(bào)道的透析患者貧血治療率均較高，但各個(gè)國家和地區(qū)的治療程度及效果仍有較大差距。根據(jù)K/DOQI指南推薦，貧血治療的靶目標(biāo)為Hb達(dá)11～12 g/dl［3］。貧血治療得當(dāng)對于透析患者有許多益處，包括死亡率和住院率下降［4-6］，減少左心室肥大的發(fā)生［7］。根據(jù)美國透析登記數(shù)據(jù)庫(USRDS)資料，1991年之前，80%透析患者Hb＜11 g/L，到2006年已降至20%以下，而Hb也從1994年的104 g/L升至123 g/L，說明透析患者貧血治療效果越來越好［7］。

本研究中，HD組患者透析齡顯著高于PD組，這與HD開展較早，隨訪時(shí)間長，失訪率低有關(guān)。分別有95.48%HD和94.78%PD患者接受EPO治療，表明目前上海市透析患者尤其是HD患者的貧血治療率很高。但以Hb＞110 g/L為貧血治療的靶目標(biāo)，HD組和 PD組貧血治療達(dá)標(biāo)率分別為60.72%和32.17%，仍有相當(dāng)多的患者未達(dá)到治療靶值，特別是一半以上的PD組患者都未達(dá)標(biāo)。HD組患者貧血治療效果明顯較PD組患者好，這可能與HD組患者能得到更頻繁的治療隨訪有關(guān)，這也說明在透析患者貧血治療中，醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)十分重要。

USRDS結(jié)果顯示，2006年透析患者每月EPO治療劑量最高為30 000U，6個(gè)月中平均劑量也達(dá)21 000 U/月;同時(shí)數(shù)據(jù)也表明，貧血開始治療晚，開始治療時(shí)Hb越低的患者，所需要的EPO劑量越大［7］。在本研究中，無論是HD還是PD患者，平均EPO用量與國外報(bào)道數(shù)據(jù)相比都偏低，特別是重度貧血組的患者，每周EPO用量也未達(dá)到10 000 U。說明目前透析患者貧血治療達(dá)標(biāo)率低與EPO劑量不足有關(guān)，特別是對于那些中度及重度貧血的患者，EPO的用量明顯太低。EPO使用過晚則是透析患者貧血治療效果不佳的另一個(gè)重要原因。本研究所有患者，大部分都在透析后才開始貧血治療，且開始治療時(shí)，相當(dāng)部分患者已是中度甚至重度貧血。這說明我國患者在進(jìn)入透析前，大多數(shù)未接受規(guī)范化治療及隨訪，貧血情況未得到及時(shí)治療，這是目前我國腎性貧血治療中的一個(gè)十分重要的問題。

在本研究中，35例Hb＞130 g/L的患者，均為HD組患者且均使用EPO治療，平均EPO治療劑量為(45.59±28.52)U/(kg·w)，略高于 HD 組 EPO劑量，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。這可能與這部分患者入組前三個(gè)月EPO用量較高有關(guān)，在進(jìn)一步的研究中，可行隊(duì)列分析了解Hb過高與EPO用量的關(guān)系。

鐵劑治療是CKD貧血患者治療中的一個(gè)重要組成部分［8-10］，特別是使用EPO治療的患者，通過鐵劑治療，才能為紅細(xì)胞生成提供充足的鐵儲(chǔ)備［11］。應(yīng)用靜脈鐵劑可減少EPO的用量［12］。美國2006年USRDS數(shù)據(jù)表明，終末期腎病患者每月使用靜脈鐵劑超過200 mg且累計(jì)使用超過半年患者的比例從1994年的29.2%升至82.1%，而累計(jì)使用靜脈鐵劑超過半年的患者更是達(dá)97%;與HD患者相比，PD患者使用靜脈鐵劑的情況明顯較差，但也在逐漸增加中［7］。在本研究中，綜合評價(jià)鐵蛋白及TSAT兩項(xiàng)鐵代謝評價(jià)指標(biāo)，隨訪率都低于50%，在不足一半進(jìn)行隨訪的患者中，達(dá)標(biāo)者也僅有60%，這說明目前透析患者鐵缺乏的情況十分普遍，而我們對鐵狀況的重視程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。與EPO治療情況相比，透析患者的鐵劑治療相對不足，在HD組患者中僅為85%，而僅有一半的PD組患者接受了鐵劑治療。這其中大部分患者均為口服鐵劑，接受靜脈鐵劑治療者在HD組和PD組僅為21.94%和6.36%。可見，目前透析患者鐵劑治療明顯不充分，且治療途徑以口服為主，靜脈鐵劑治療率還很低，尤其是PD患者。從靜脈鐵劑治療的具體情況來看，HD患者每次劑量不高，但使用時(shí)間較長，因此使用總劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)比PD患者高。結(jié)合前文中兩組患者的EPO治療無顯著差別，但HD患者的貧血糾正情況要明顯優(yōu)于PD患者，我們認(rèn)為鐵劑治療，特別是充分的靜脈鐵劑治療可能是重要原因之一。

總之，透析患者貧血患病率極高，雖然大部分患者都接受貧血治療，但貧血治療仍不充分，包括治療時(shí)機(jī)過晚，EPO使用劑量不足，鐵劑特別是靜脈鐵劑應(yīng)用不足，造成總體貧血治療的達(dá)標(biāo)率較低。在今后的透析患者貧血治療中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)EPO的早期足量應(yīng)用，重視鐵劑尤其是靜脈鐵劑的使用。

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