李云玲

（云南省昆明市第二人民醫(yī)院老年科，云南 昆明 650000）

近年來，隨著社會老齡化的加快，高血壓的患病率也在逐年升高和服用降壓藥物治療的概率也在不斷增加。老年高血壓患者因調(diào)節(jié)功能存在障礙，除血壓波動明顯外，還容易引發(fā)體位性低血壓的臨床表現(xiàn)[1]。體位性低血壓（orthostatic hypotension，OH）的發(fā)生頻率常隨患者年齡、心血管病變程度和基礎(chǔ)血壓的增高而增加，最易發(fā)生在患者體位突然改變時，是造成老年患者暈厥和昏倒的重要因素之一[2]。目前，臨床上老年高血壓尤其是單純收縮期高血壓合并OH的現(xiàn)象越來越常見。為了解老年高血壓病患者服用降壓藥后體位性低血壓發(fā)生的情況及其影響因素，本文對昆明市第二人民醫(yī)院2010年5月至2011年7月收治的75例老年高血壓患者臥立位血壓進行測量，觀察其血壓變化情況?，F(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

昆明市第二人民醫(yī)院老年病防治中心收治高血壓病患者75例，男62例，女13例，年齡71～89歲，平均年齡（72.6±3.2）歲。75例患者合并其他疾病有：冠心病31例，糖尿病19例，腦血管病13例，老年性心瓣膜病10例，心律失常2例。高血壓診斷標準為在2個月內(nèi)不同時間進行3次檢查，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或是已確診為高血壓正在藥物治療者。所有患者均符合世界衛(wèi)生組織和國際高血壓聯(lián)盟（WHO/ISH）1999年高血壓病診斷標準。臨床主要表現(xiàn)本組患者收縮壓下降25～70mmHg，舒張壓下降10～34mmHg，；心率增快16～42次/min；癥狀主要以眩暈、視物模糊、惡心、站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、面色蒼白、出冷汗等。另外隨機選取26例無高血壓、糖尿病病史的正常人作為對照組。

1.2 方法

采用立式水銀血壓計對高血壓患者進行測量，血壓測量前休息5～10min后立位測量2次血壓，每次測量間隔時間至少在30s以上，然后取2次血壓平均值。測量臥位血壓時平臥位休息5～10min后測量臥位血壓，站立后測量即刻（0min）血壓和站立位2min時血壓同樣也是2次取平均值。連續(xù)測定3d，取3d血壓平均值作為分析血壓值[3]。

1.3 體位性低血壓的診斷標準

目前國內(nèi)外對于體位性低血壓的診斷標準尚未完全統(tǒng)一，本文采用的判斷標準是：患者體位改變時，會使腦血流灌注不足，并且出現(xiàn)動脈收縮壓下降2.6kPa（20mmHg）以上或舒張壓下降1.3kPa（10mmHg）以上[4]。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

表1和表2可見，與臥位血壓比較，站立后收縮壓呈現(xiàn)輕度下降趨勢，而舒張壓呈現(xiàn)輕度上升趨勢。與對照組相比高血壓組臥位和立位收縮期血壓下降水平明顯（P＜0.05），舒張期血壓下降例數(shù)不明顯；高血壓組平均臥位和立位收縮期血壓與舒張壓水平的平均值均有顯著差異（P＜0.05）。

表1 體位性低血壓收縮壓臥立位下降水平[mmHg，（±s）]

表1 體位性低血壓收縮壓臥立位下降水平[mmHg，（±s）]

注：與對照組比較，Δ P＜0.05

組別 臥位 立位 臥位 立位 平均值臥位 立位對照組 128.4±23.7 121.2±24. 6 122.1±23.7 119.9±24.2 125.25±23.7 163.75±23.9 120.55±24.4高血壓組 168.6±24.1 165.4±22.7 166.9±24.6 162.1±25.1 167.75±24.35Δ

表2 體位性低血壓舒張壓臥立位下降水平[mmHg，（±s）]

表2 體位性低血壓舒張壓臥立位下降水平[mmHg，（±s）]

注：與對照組比較，Δ P＜0.05

組別 臥位 立位 臥位 立位 平均值臥位 立位對照組 82.2±13.5 84.2±14.3高血壓組 114.4±14.2 84.7±14.3 81.6±13.9 83.7±14.3 81.9±13.7 118.4±13.75Δ 117.2±13.6 112.3±14.7 119.6±13.9 113.35±14.45Δ

3 討 論

目前，高血壓已成為老年患者中常見疾病之一，可顯著增加腦中風、冠心病等心腦血管疾病危險。大量臨床試驗結(jié)果已證實，治療高血壓的最主要措施就是控制血壓達標，從而減少心腦血管的發(fā)病率。體位性低血壓（OH）是指患者從臥位或坐位變?yōu)檎玖⑽粫r心腦血管反射不能維持血壓的一種現(xiàn)象[5]。目前研究認為，體位性低血壓發(fā)生的主要因素有：衰老、營養(yǎng)失調(diào)、藥物、及影響自主神經(jīng)功能的疾病如糖尿病、原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)疾病等[6]。流行病學調(diào)查資料顯示，高血壓和應(yīng)用降壓藥物都可增加體位性低血壓發(fā)病危險。由于老年人心血管系統(tǒng)正處于退行性改變，從而使心房容量感受器和頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器產(chǎn)生退行性病變，心室舒張早期充盈不足，體位改變或使用藥物可使心排血量減少，從而導(dǎo)致體位性低血壓的出現(xiàn)[7]。造成體位改變的可逆性低血壓的原因多為周圍靜脈淤血、血流緩慢、服用過度降壓藥或利尿藥所致，所以當老年人體位變化時，其神經(jīng)、血管和有效血容量來不及調(diào)整就會產(chǎn)生體位性低血壓。

本研究發(fā)現(xiàn)高血壓組臥位收縮壓高于立位，而舒張壓臥位低于立位，且與對照組比較差異性顯著。不過在臨床上，我們發(fā)現(xiàn)老年人的血壓本身就比較高，這是由于老年人的血壓隨著年齡的升高，血管壁老化，造成血流對血管壁的壓力不斷升高。因此在降壓時不應(yīng)當把降壓的目標值與中青年人一樣，老年人的血壓應(yīng)當稍高于中青年人。在臨床實際工作中，這一點容易被忽視，因此應(yīng)當受到高度的重視。且老年人高血壓常伴有體位性地血壓的發(fā)生。但目前文獻報道發(fā)現(xiàn)，體位性低血壓合并高血壓病因機制尚不明確，加之我們對疾病認識不足，不能很好防護，因此在首次診斷中極易誤診[8]。如不能詳細詢問病史及測量臥立位血壓。本組患者就因診斷過程中病史詢問不詳，未測及時臥立位血壓，分別被誤診為缺血性腦血管病、心源性暈厥等，造成治療不當，而導(dǎo)致病情加重，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。

體位性低血壓是引起頭暈、摔倒、活動不便等某些并發(fā)癥的原因。認真測量臥立位血壓反應(yīng)，對預(yù)防高血壓患者合并體位性低血壓成為可能[9]。我們的研究提示正常的老年人中很少發(fā)生體位性低血壓，而老年高血壓患者在服用降壓藥后則會容易發(fā)生不同程度的體位性低血壓或血壓水平下降的現(xiàn)象，提示在老年高血壓的治療過程中，測血壓時不僅要測量臥位血壓，更重要的是要關(guān)注立位血壓，及時發(fā)現(xiàn)無癥狀性體位性低血壓患者，從而更好的尋找適合老年人的臥立位血壓值[10]。既保護重要臟器供血，又保證立位時血壓水平不致過低，盡量減少體位性低血壓所致的老年人摔傷及發(fā)生意外。

4 小 結(jié)

總之，由于高血壓合并OH臨床上老年患者常見疾病，作為臨床醫(yī)師密切關(guān)注這一普遍現(xiàn)象。對于老年高血壓患者在治療時，首先應(yīng)當使血壓達標從而降低心血管危險的同時，還要必須謹慎地平衡潛在的OH危險。關(guān)鍵是要有明確的診斷，同時采取必要的預(yù)防措施，盡量減少老年高血壓患者在診治和日常生活過程中體位性低血壓的發(fā)生率，避免由此引起的心腦血管并發(fā)癥，盡量避免應(yīng)用多種可能誘發(fā)OH的藥物，間斷評估臥立位血壓變化。日常生活中，老年患者應(yīng)盡量避免突然改變體位，尤其長時間臥床者，亦可減緩體位性低血壓的發(fā)生，當出現(xiàn)癥狀時，盡快蹲或躺下。只有這樣才能在最大程度上減少患者軀體痛苦和心理壓力，提高老年高血壓患者的生活質(zhì)量。

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