嚴(yán)布谷 薛 云 姜照林

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)占全身各種惡性腫瘤的7% ～10%，僅次于子宮頸癌，但近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，并有超過(guò)子宮頸癌的傾向。部分大城市報(bào)告乳腺癌占女性惡性腫瘤之首位［1］。由于乳腺癌淋巴引流廣泛，是一種好發(fā)血行轉(zhuǎn)移的全身性疾病，所以手術(shù)后放療越來(lái)越多地被專家認(rèn)同。放射治療在有效殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)正常組織和器官也造成一定的損害，放射性皮膚損傷是乳腺癌術(shù)后一種最常見(jiàn)的并發(fā)癥，輕者局部瘙癢、灼痛，重者局部潰瘍、化膿、劇痛甚至感染，嚴(yán)重影響放療的順利進(jìn)行，降低患者的生存質(zhì)量和療效。近年來(lái)我院局部應(yīng)用皮膚防護(hù)劑預(yù)防乳腺癌術(shù)后放射性皮膚損傷取得一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月～2010年12月我院共收治乳腺癌術(shù)后患者124例，男5例，女119例。年齡19～80歲，平均49歲。病理類型均為腺癌。將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各62例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、照射面積、照射劑量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 放療方法 均采用德國(guó)西門子ONCOR電子直線加速器的6 mv－x和電子線治療。治療前按醫(yī)囑調(diào)整好專用乳腺托架各技術(shù)參數(shù)，讓患者仰臥于乳腺托架上及雙側(cè)上肢外展90°上舉的治療體位，且保持與定位時(shí)一致，打開(kāi)三維激光燈，調(diào)整乳腺托架的位置，使激光燈在乳腺托架兩側(cè)投影數(shù)值相同，調(diào)整患者的體位，使患者的體表三點(diǎn)十字線與激光燈投影重合，調(diào)整機(jī)器各參數(shù)與治療參數(shù)一致。全乳分為3～4個(gè)照射野，鎖骨上野加兩胸壁切線野或者鎖骨上野、內(nèi)乳野加兩胸壁切線野。全乳腺切線野照射劑量45～50 Gy，1次/d，每次劑量為1.8 ～2.0 Gy，共4.5 ～5.5 周。如原發(fā)腫瘤已徹底切除，對(duì)原發(fā)病灶再追加10 Gy;如切除不徹底，追加照射劑量15～20 Gy，區(qū)域淋巴引流區(qū)的劑量為預(yù)防劑量，每次50 Gy，連用5～5.5周。腋窩做單獨(dú)放療時(shí)照射劑量為60～70 Gy，共6～7周。

1.3 材料 皮膚防護(hù)劑(青島軟新特醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))。

1.4 方法 兩組均按常規(guī)護(hù)理，首先要做好患者的心理護(hù)理，由于乳腺癌術(shù)后患者普遍對(duì)放療技術(shù)缺乏了解，對(duì)乳腺托架固定裝置存在恐懼、擔(dān)憂心理，治療師應(yīng)協(xié)助醫(yī)師使患者對(duì)放射治療有一個(gè)客觀的認(rèn)識(shí)，給患者及家屬介紹放療的實(shí)施過(guò)程，對(duì)治療劑量做相應(yīng)的解釋，告知達(dá)到總劑量的重要性，使患者對(duì)放療中可能出現(xiàn)的反應(yīng)有足夠的心理準(zhǔn)備，從而改善患者的負(fù)性情緒，促進(jìn)患者的正向心理［2］，使之積極配合治療。由于腫瘤是高消耗性疾病，應(yīng)加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，囑患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食，多食新鮮的水果蔬菜，以提高機(jī)體的抵抗力。維生素C可顯著降低2.0 Gy γ射線誘發(fā)小鼠骨髓細(xì)胞微核，提高小鼠存活率，因此，應(yīng)囑患者多食富含維生素C的食物［3］。囑患者保持照射野皮膚的清潔、干燥，避免一切物理、化學(xué)刺激，治療期間穿全棉寬松內(nèi)衣，避免陽(yáng)光暴曬，禁止抓搔照射野皮膚。如有癢感，可用手輕拍或用爽身粉、冰片止癢。如果有干性脫皮，禁止用手撕剝;如出現(xiàn)濕性皮炎，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理，必要時(shí)暫停放療，行暴露療法。發(fā)現(xiàn)糜爛或潰瘍者要按無(wú)菌操作及時(shí)換藥，爭(zhēng)取早日痊愈。放療期間保持照射野標(biāo)志線的清晰完整，如有不清及時(shí)請(qǐng)醫(yī)師標(biāo)記，不可自行描畫。實(shí)驗(yàn)組整個(gè)放療期間應(yīng)用皮膚防護(hù)劑，于每次照射前和臨睡前30 min將藥物均勻涂于照射野皮膚，范圍超過(guò)1 cm左右，厚約1 mm，輕輕按摩，促進(jìn)藥物吸收。對(duì)照組放療期間不使用皮膚防護(hù)劑。

1.5 評(píng)價(jià)方法 根據(jù)放射治療腫瘤組織急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］，將放療過(guò)程中出現(xiàn)急性皮膚損傷分為5級(jí)。0級(jí):無(wú)變化;I級(jí):濾泡樣暗色紅斑、脫皮、干性脫皮、出汗減少;Ⅱ級(jí):觸痛性或鮮色紅斑、皮膚濕性脫皮、中級(jí)水腫;Ⅲ:皮膚皺褶以外部分融合的濕性脫皮、凹陷性水腫;Ⅳ級(jí):潰瘍、出血、壞死。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組患者放射性皮膚損傷程度分級(jí)比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。α =0.05。

2 結(jié) 果 (表1)

表1 兩組患者放射性皮膚損傷程度分級(jí)比較 (例)

3 討論

放射線引起的皮膚損傷是乳腺癌術(shù)后患者放療后常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，發(fā)生率較高。乳腺癌患者由于受到手術(shù)的創(chuàng)傷，加上化療，機(jī)體抵抗力減弱，放療后容易引起皮膚損傷。乳腺癌術(shù)后患者鎖骨上野及胸壁野經(jīng)X光照射一段時(shí)間后改為電子線照射，電子線照射比較表淺，加重了皮膚反應(yīng)的發(fā)生及嚴(yán)重程度。皮膚及皮膚附屬器官的上皮細(xì)胞對(duì)射線比較敏感，受到一定劑量照射后可發(fā)生一系列漸進(jìn)性改變［5］，隨著放療劑量累積達(dá)到20～40 Gy，Ⅱ度、Ⅲ度皮膚損傷也逐漸增多［6］，主要是由于照射劑量達(dá)到20～40 Gy以后，基底層內(nèi)的前細(xì)胞不能再產(chǎn)生新細(xì)胞、成熟的上皮細(xì)胞持續(xù)丟失、毛細(xì)血管擴(kuò)張迂曲及小血栓形成引起缺血、壞死等［7］，最終形成不同程度的放射性皮膚損傷。皮膚防護(hù)劑主要成分為蘆薈凝膠、單硬脂酸甘油酯、聚乙二醇、三乙醇胺、聚山梨醇酯、尼泊金乙酯，能增強(qiáng)皮膚對(duì)射線的耐受量，保持皮膚處于清潔、干燥狀態(tài)，解除皮膚刺癢、疼痛，減輕色素沉著，防止或減少組織細(xì)胞損傷，有利于表層細(xì)胞修復(fù)，促進(jìn)損傷組織的愈合，避免放射治療后纖維化和硬化的發(fā)生等作用，從而預(yù)防和減輕放射性皮膚損傷［8］。從表1中可以看出，對(duì)照組引起的放射性皮膚損傷Ⅰ度、Ⅱ度占21%，明顯低于實(shí)驗(yàn)組的90%，而對(duì)照組Ⅲ度、Ⅳ度占79%，明顯高于實(shí)驗(yàn)組的10%。由此可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組利用皮膚防護(hù)劑對(duì)照射野皮膚進(jìn)行護(hù)理對(duì)照射野皮膚具有保護(hù)﹑修復(fù)功能。皮膚防護(hù)劑對(duì)乳腺癌術(shù)后患者放療引起的放射性皮膚損傷有明顯的預(yù)防作用，能減輕患者皮膚損傷發(fā)生的程度，從而減輕了患者的痛苦，提高了其生存質(zhì)量。本方法簡(jiǎn)單、易操作，是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用的有效措施。

［1］吳在德，吳肇漢主編.外科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:327.

［2］Samarel N，F(xiàn)awcett J，Davis MM，et.al.Effects of dialogue and therapentic touch on preoperative and postoperative experiences of breast cancer surgery:an exploratory studyc［J］.Oncol Nurs Fourm，1998，25(8):1369 －1376.

［3］徐 敏，李建彬，田世禹.放射性皮炎的防治研究現(xiàn)狀［J］.中華腫瘤防治雜志，2007，14(17):1354 －1357.

［4］殷蔚伯，谷銑之主編.腫瘤放射治療學(xué)［M］.第3版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004:11081.

［5］陳年春，王慶夕，宋大安.貝復(fù)劑防治放射性皮膚損傷的臨床觀察［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2001，14(10):1027 －1028.

［6］馬小俠，張玉莉，李 濤.比亞芬治療放射性皮炎療效觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2004，19(15):67.

［7］俸瑞發(fā)，秦 琴，黃 玥，等.乳腺癌術(shù)后胸壁慢性放射性潰瘍的修復(fù)［J］.中華腫瘤防治雜志，2010，17(2):159 －160.

［8］李 曼，馬慧麗，林秀艷.鼻咽癌放療后的護(hù)理［J］.實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2004，18(6):468.