云南省某區(qū)結(jié)核分枝桿菌與艾滋病病毒雙重感染防治成本分析方法研究

王冬梅 馬麗萍 蔣艷 高金金 李濤 王嘉 周林 成詩(shī)明 程薇

HIV感染是目前已知的促使從Mtb感染發(fā)展成為活動(dòng)性結(jié)核病的最危險(xiǎn)因素［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織估算，2009年在我國(guó)130萬(wàn)（110～150萬(wàn)）新發(fā)結(jié)核病患者中，大約有1.9萬(wàn)例（1.2～2.9萬(wàn)例）患者同時(shí)感染了HIV［2］。筆者對(duì)2009年云南省曲靖市某區(qū)CDC對(duì)Mtb與HIV雙重感染防治工作進(jìn)行成本測(cè)算，探索更加合理、科學(xué)的成本測(cè)算方法，同時(shí)為同級(jí)或上級(jí)財(cái)政提供更準(zhǔn)確、全面的成本信息。

資料和方法

一、資料來(lái)源

（一）基本情況

云南省曲靖市某區(qū)CDC，轄區(qū)內(nèi)包括70余萬(wàn)戶籍人口，流動(dòng)人口近15萬(wàn)，共有工作人員46名，其中5個(gè)基本業(yè)務(wù)科室16名直接參與Mtb與HIV雙重感染防治。自2006年起，根據(jù)艾滋病傳播途徑、疫情程度、累計(jì)發(fā)現(xiàn)的HIV感染與AIDS患者人數(shù)占當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝诘谋壤?，以及?dāng)?shù)毓ぷ髂芰头e極性、防治模式等方面因素，選擇納入全球基金（China Global Fund Programs，GF）的項(xiàng)目縣。這些項(xiàng)目縣在GF的支持下開展Mtb與HIV雙重感染防治工作，并積累了一定經(jīng)驗(yàn)。

（二）Mtb與HIV雙重感染防治內(nèi)容

2005年11月，衛(wèi)生部制定下發(fā)的《中國(guó)TB／HIV雙重感染防治工作框架（試用版）》（下稱《框架》）［3］，2007年《第五輪中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目（一期）TB／HIV雙重感染防治實(shí)施方案》（下稱《方案》）［4］，2010年7月衛(wèi)生部下發(fā)《全國(guó)結(jié)核菌／艾滋病病毒雙重感染防治工作實(shí)施方案（試行）》（下稱實(shí)施方案）［5］是我國(guó)雙重感染防治相關(guān)的最重要政策文件。其中主要的策略包括：（1）建立結(jié)核病和艾滋病防治機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制，充分依托定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)；（2）為HIV感染者和患者提供結(jié)核病問卷篩查和檢查；（3）為艾滋病高、中流行區(qū)新登記的結(jié)核病患者提供HIV抗體檢測(cè)服務(wù)；（4）為Mtb與HIV雙重感染患者及時(shí)提供相應(yīng)的治療和隨訪管理服務(wù)。因此從2005年開始，該區(qū)CDC按照上述方案開展了上述工作，2010年對(duì)當(dāng)?shù)亻_展的上述工作進(jìn)行了成本測(cè)算研究。

（三）資金來(lái)源和成本構(gòu)成

根據(jù)該區(qū)CDC的成本性質(zhì)、經(jīng)濟(jì)內(nèi)容，借鑒多個(gè)研究［6-11］，將涉及的衛(wèi)生資源分成以下幾類：

1.CDC投入到Mtb與HIV雙重感染防治工作中的成本：（1）直計(jì)成本即CDC職工和臨時(shí)聘用人員獲得的勞動(dòng)報(bào)酬，包括工資福利支出、基本工資、津貼補(bǔ)貼、社會(huì)保障繳費(fèi)等。（2）公共費(fèi)用包括辦公費(fèi)、手續(xù)費(fèi)、水費(fèi)、電費(fèi)、郵電費(fèi)、招待費(fèi)、工會(huì)經(jīng)費(fèi)、專用材料費(fèi)、其他商品和服務(wù)支出、對(duì)個(gè)人和家庭補(bǔ)助以及其他資本性支出共11項(xiàng)。（3）分?jǐn)偟男姓芾砜剖业某杀?。將間接參與工作的科室也就是行政管理科室的直計(jì)成本和公共費(fèi)用按人員系數(shù)分?jǐn)偟椒酪呖啤⒐残l(wèi)生科、結(jié)核病防治科、艾滋病防治科、檢驗(yàn)科、HIV初篩試驗(yàn)室、健康教育與促進(jìn)科7個(gè)業(yè)務(wù)科室。

2.GF經(jīng)費(fèi)支持開展的Mtb與HIV雙重感染防治工作成本［4］：這部分經(jīng)費(fèi)支持的主要活動(dòng)都與國(guó)家的防治任務(wù)進(jìn)行整合，但費(fèi)用支出類別只包括會(huì)議、培訓(xùn)、宣傳、復(fù)方新諾明預(yù)防性治療管理、激勵(lì)和督導(dǎo)等6個(gè)大類。

3.國(guó)家免費(fèi)項(xiàng)目：各級(jí)下?lián)苡糜诿赓M(fèi)檢測(cè)的試劑和藥品，包括HIV抗體初篩檢測(cè)、結(jié)核病的痰涂片和X線片檢查，抗病毒和抗結(jié)核治療，同時(shí)還包括治療隨訪檢查等的費(fèi)用（表1）。

4.患者自付費(fèi)用：主要包括患者接受HIV抗體確認(rèn)試驗(yàn)、CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、病毒載量檢測(cè)，以及抗結(jié)核治療過程中的腎功能監(jiān)測(cè)和胸部X線片檢查的費(fèi)用。

表1 Mtb與HIV雙重感染防治工作相關(guān)的免費(fèi)診治政策

5.成本測(cè)算的會(huì)計(jì)期：為2009年1—12月。

二、方法

（一）具體內(nèi)容

對(duì)該區(qū)CDC和GF相關(guān)人員就CDC運(yùn)行模式、科室設(shè)置、財(cái)務(wù)制度、服務(wù)內(nèi)容、參與 Mtb與HIV工作人時(shí)等訪談，梳理當(dāng)?shù)刭Y金來(lái)源和成本構(gòu)成。

（二）成本核算方法

CDC投入成本主要借鑒醫(yī)院和CDC公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的成本核算方法：（1）將CDC所有科室劃分為直接和間接提供服務(wù)的科室；（2）將成本資源進(jìn)行劃分，分為直計(jì)成本、公共費(fèi)用，以及行政后勤分?jǐn)偟綐I(yè)務(wù)科室的管理費(fèi)用；（3）以科室為成本歸集對(duì)象測(cè)算各科室的成本，具體需通過人員數(shù)和參與工作的人時(shí)數(shù)，采用操作時(shí)間分配系數(shù)法進(jìn)行測(cè)算；（4）間接提供服務(wù)科室的成本分?jǐn)偂Ｆ溆?個(gè)部分進(jìn)行實(shí)際測(cè)算。

（三）測(cè)算控制

專家組成員對(duì)測(cè)算方法、實(shí)施過程和成本測(cè)算調(diào)查表內(nèi)容等進(jìn)行咨詢和論證，證實(shí)對(duì)不同來(lái)源的資源進(jìn)行成本分析的方法和步驟是否科學(xué)和合理?，F(xiàn)場(chǎng)收集數(shù)據(jù)并進(jìn)行實(shí)際測(cè)算。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

按照常規(guī)工作流程和內(nèi)容［3-5］，修正和歸納測(cè)算方法，對(duì)Mtb與HIV雙重感染防治涉及成本分別測(cè)算。所有數(shù)據(jù)均輸入Excel 2007進(jìn)行分析處理。

四、質(zhì)量控制

向被調(diào)查者說明成本分析基本內(nèi)容和原則，要本著實(shí)事求是的原則，不重復(fù)計(jì)算也不遺漏；數(shù)據(jù)取自CDC和GF財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)；明確每項(xiàng)工作具體包括的內(nèi)容，避免遺漏；工作人員以及每人操作時(shí)間的統(tǒng)計(jì)進(jìn)行詳細(xì)的訪談，如具體的工作環(huán)節(jié)、工作時(shí)間、參與雙重感染防治內(nèi)容和時(shí)間等，包括6個(gè)大項(xiàng)近30張表格；在調(diào)查過程中及時(shí)核查和標(biāo)記，避免重復(fù)計(jì)算；課題組人員2名一組對(duì)所有數(shù)據(jù)實(shí)行雙采集，分別錄入并相互核實(shí)信息。

結(jié) 果

一、成本測(cè)算方法和步驟

（一）CDC投入成本的測(cè)算方法

1.各科室直計(jì)成本歸集和公共費(fèi)用分?jǐn)偅海?）將CDC內(nèi)部科室劃分為直接參與工作科室和間接參與工作科室，了解人員配置情況（表2）。（2）直計(jì)成本按2009年各科室配置工作人員工資情況和人數(shù)直接歸集到各科室；公共費(fèi)用根據(jù)2009年各科室配置工作人員所占CDC全員比例，分?jǐn)偟礁骺剖遥玫礁鱾€(gè)科室的直計(jì)成本和公共費(fèi)用。（3）根據(jù)2009年各基本業(yè)務(wù)科室工作人員所占CDC基本業(yè)務(wù)科室全員比例，將行政管理科室的直計(jì)成本和公共費(fèi)用再分?jǐn)偟礁骰緲I(yè)務(wù)科室，得到各基本業(yè)務(wù)科室總成本，其中5個(gè)直接參與科室的總成本進(jìn)行下一步分析。

2.直接參與工作科室成本分?jǐn)偤头治觯海?）單獨(dú)計(jì)算5個(gè)直接業(yè)務(wù)科室中參與Mtb與HIV雙重感染防治的工作人員數(shù)、每個(gè)工作人員參與的時(shí)間數(shù)，作為對(duì)各個(gè)業(yè)務(wù)科室成本分?jǐn)偟囊罁?jù)。采用操作時(shí)間分配系數(shù)法［12］將這5個(gè)科室成本按照參加Mtb與HIV雙重感染防治的實(shí)際人數(shù)和全年實(shí)際工作時(shí)間進(jìn)行分?jǐn)偅玫?個(gè)科室Mtb與HIV雙重感染防治工作成本總和。如初篩實(shí)驗(yàn)室1人，每個(gè)月投入到Mtb與HIV雙重感染防治的時(shí)間是7d，每天工作8h，全年雙重感染防治總操作時(shí)間是672h。（2）計(jì)算5個(gè)科室人員滿負(fù)荷年工作時(shí)間［13］，與這5個(gè)科室全年雙重感染防治總操作時(shí)間計(jì)算出操作時(shí)間分配系數(shù)；再根據(jù)已有的5個(gè)直接參與科室的總成本來(lái)計(jì)算Mtb與HIV雙重感染防治成本總和（表3）。（3）將5個(gè)科室的直計(jì)成本和公共費(fèi)用按照上述計(jì)算過程進(jìn)行拆分最終獲得直計(jì)成本和公共費(fèi)用在Mtb與HIV雙重感染防治成本中的比例。

表2 該區(qū)CDC科室人員配置和操作時(shí)間情況

（二）GF投入成本的測(cè)算

按照GF經(jīng)費(fèi)支持開展的Mtb與HIV雙重感染防治的6個(gè)大類服務(wù)進(jìn)行成本測(cè)算，包括會(huì)議、培訓(xùn)、宣傳教育、復(fù)方新諾明預(yù)防性治療管理、激勵(lì)費(fèi)用、督導(dǎo)費(fèi)用。如會(huì)議費(fèi)用包括了專家講課費(fèi)、餐費(fèi)、場(chǎng)地費(fèi)、資料費(fèi)等，按照不同的會(huì)議規(guī)模，計(jì)算各型會(huì)議個(gè)數(shù)、參加會(huì)議的人次數(shù)和天數(shù)，獲得會(huì)議總費(fèi)用、平均每次會(huì)議費(fèi)用。

（三）國(guó)家免費(fèi)和患者自費(fèi)部分的測(cè)算

歸納國(guó)家免費(fèi)政策覆蓋情況，收集提供服務(wù)次數(shù)和患者人數(shù)，按照當(dāng)?shù)馗黜?xiàng)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算單次服務(wù)成本費(fèi)用。最后分別測(cè)算出國(guó)家免費(fèi)和患者自費(fèi)部分的成本。如國(guó)家免費(fèi)政策中對(duì)每例HIV感染者和患者每年提供1次胸部X線檢查，2009年該區(qū)對(duì)194例實(shí)施檢查，檢查單價(jià)是13.18元人民幣，合計(jì)是2556.92元人民幣。

二、成本分析結(jié)果

根據(jù)成本測(cè)算結(jié)果可見（表4）。

討 論

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的成本核算方法日趨成熟。相比之下，CDC成本核算基本上還停留在初步探索階段，沒有跟上國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的步伐。我國(guó)的疾控體系建立之初，CDC的前身衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)的籌資即為全額補(bǔ)助，機(jī)構(gòu)的發(fā)展、設(shè)備購(gòu)置、人員經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)費(fèi)用等都由國(guó)家支付，主觀上缺乏成本核算和管理的意識(shí)［13］。針對(duì)Mtb與HIV雙重感染防治工作，目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏對(duì)縣（區(qū)）級(jí)Mtb與HIV雙重感染防治開展過成本測(cè)算方法，難以掌控雙重感染防治工作的實(shí)際成本。同時(shí)CDC在經(jīng)費(fèi)預(yù)算、資金管理上也缺乏科學(xué)的依據(jù)和方法［9］。

表3 該區(qū)CDC各科室經(jīng)費(fèi)分?jǐn)偳闆r（人民幣，元）

表4 該區(qū)投入到Mtb與HIV雙重感染工作中的各類成本

目前對(duì)于 CDC成本核、測(cè)算的研究［8-11］均沿用醫(yī)院成本核算和公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本核算的方法，這些研究和探索為進(jìn)一步完善我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)成本測(cè)算方法奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本研究也借鑒了成本中心即參與科室的劃分和工作時(shí)間分?jǐn)傁禂?shù)法等成本測(cè)算的方法進(jìn)行分析，這種方法是根據(jù)特定目標(biāo)對(duì)按照某種劃分標(biāo)準(zhǔn)歸類的成本或費(fèi)用進(jìn)行推測(cè)計(jì)算或回顧性的分析，具有推測(cè)性、預(yù)測(cè)性［14］。

由于支持Mtb與HIV雙重感染防治專項(xiàng)工作的資金來(lái)源多樣化。對(duì)于不同資金來(lái)源的部分筆者采用了不同的測(cè)算方法：CDC機(jī)構(gòu)總成本按照工作人員系數(shù)分?jǐn)偟絽⑴cMtb與HIV雙重感染防治工作科室、并通過操作時(shí)間分配系數(shù)法測(cè)算出機(jī)構(gòu)內(nèi)參與Mtb與HIV雙重感染防治人員的總成本，這個(gè)過程與醫(yī)院成本核算相關(guān)研究在方法上有著共性，是對(duì)CDC投入成本的核算過程；對(duì)GF支持的經(jīng)費(fèi)按照測(cè)算時(shí)間段內(nèi)該區(qū)實(shí)際收支情況和實(shí)際開展活動(dòng)類別、數(shù)量進(jìn)行歸集；國(guó)家免費(fèi)部分和患者自付部分則根據(jù)所涉及的檢查、治療與隨訪管理的具體細(xì)目進(jìn)行歸類，并按照服務(wù)量和單位服務(wù)價(jià)格進(jìn)行測(cè)算，其中單位服務(wù)價(jià)格一般是按照招標(biāo)采購(gòu)價(jià)或者患者實(shí)際消費(fèi)價(jià)格進(jìn)行測(cè)算，一個(gè)反映項(xiàng)目和國(guó)家的實(shí)際支持情況，另一個(gè)反映患者的實(shí)際負(fù)擔(dān)。

Mtb與HIV雙重感染防治工作在CDC內(nèi)部主要由艾滋病防治和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)2個(gè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，需要相互間良好的配合和溝通。本研究是基于既定的機(jī)構(gòu)間職責(zé)和轉(zhuǎn)介流程，梳理雙重感染防治工作的每個(gè)工作細(xì)節(jié)后進(jìn)行測(cè)算，利于數(shù)據(jù)收集的科學(xué)性，同時(shí)這不失為測(cè)算過程中的一個(gè)挑戰(zhàn)。

公共衛(wèi)生服務(wù)的成本核（測(cè)）算一般只限于機(jī)構(gòu)成本，并沒有涉及服務(wù)接受方。數(shù)年來(lái)各級(jí)政府以及多部門齊抓共管出臺(tái)了一系列切實(shí)幫扶患者的政策和措施，共同加強(qiáng)重大傳染病的防控?；颊咴\療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)盡管較重，但各級(jí)政府也在不斷加大力度，在未來(lái)也希望動(dòng)員其他資源覆蓋患者支付的部分，切實(shí)降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高患者的生存質(zhì)量。該區(qū)從全球基金結(jié)核病項(xiàng)目項(xiàng)目一期2006年10月至2008年9月，二期2008年10月至2010年6月開始實(shí)施Mtb與HIV雙重感染防治工作。此次研究的成本分析的會(huì)計(jì)期是2009年1—12月份，整個(gè)雙重感染防治工作已經(jīng)經(jīng)歷了項(xiàng)目的準(zhǔn)備期、成熟期并向維持期邁進(jìn)。項(xiàng)目初始一般投入較高，經(jīng)濟(jì)學(xué)上稱資本成本，本研究基本沒有涉及這部分。同時(shí)從技術(shù)策略的掌握、活動(dòng)的實(shí)施能力、深入程度到項(xiàng)目管理等方面在2009年該區(qū)都已經(jīng)基本成熟，以常態(tài)化工作為基礎(chǔ)，更利于真實(shí)反映總成本、單位成本和成本流向等。

本研究分析結(jié)果可見，該區(qū)CDC投入到Mtb與HIV雙重感染防治工作的成本占45.1%，GF投入成本占33.7%，而國(guó)家免費(fèi)防治政策支持經(jīng)費(fèi)占10.9%，患者自付費(fèi)用占10.3%。從整體來(lái)看，各級(jí)政府用于專項(xiàng)工作成本占56%，全球基金項(xiàng)目占1／3，患者自付1／10。其中，國(guó)家級(jí)和省級(jí)下?lián)艿拿赓M(fèi)檢測(cè)試劑、藥品、耗材等也覆蓋了較大比例的成本，各級(jí)的免費(fèi)救治政策真正降低了患者診療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，在建立方法的同時(shí)，本研究結(jié)果也梳理了當(dāng)?shù)氐腗tb與HIV雙重感染防治成本構(gòu)成和成本水平，為各級(jí)了解Mtb與HIV雙重感染流行狀況類似的縣（區(qū)）級(jí)成本情況，未來(lái)為政府經(jīng)費(fèi)配置可以提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)；同時(shí)成本測(cè)算的實(shí)施過程，為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范成本管理奠定了基礎(chǔ)，有助于建立成本管理意識(shí)、提高成本管理水平。

本研究對(duì)未來(lái)各級(jí)政府承諾和實(shí)施經(jīng)費(fèi)配置用于開展Mtb與HIV雙重感染防治，是一個(gè)有益的探索。衛(wèi)生部從2005年至今多次下發(fā)了Mtb與HIV雙重感染防治的技術(shù)方案和實(shí)施指南等，并在“十二五”開局之年，將Mtb與HIV雙重感染防治工作納入《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃（2011—2015年）》和《中國(guó)遏制與防治艾滋病行動(dòng)計(jì)劃（2011—2015年）》之中，但目前還沒有專項(xiàng)防治經(jīng)費(fèi)支持。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革步伐的加快，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)迫在眉睫。這就需要各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立和完善機(jī)構(gòu)服務(wù)成本核（測(cè)）算方法，為國(guó)家和地方財(cái)政完善撥款和經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制奠定基礎(chǔ)。此外也希望GF能夠?qū)⒛壳暗呢?cái)務(wù)管理制度與成本測(cè)算結(jié)合起來(lái)，使整個(gè)Mtb與HIV雙重感染防治工作的成本信息更好的服務(wù)于項(xiàng)目管理。

本研究是對(duì)縣（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu) Mtb與HIV雙重感染工作成本分析的方法學(xué)設(shè)計(jì)，關(guān)于防治工作成本包含的其他內(nèi)容，如具體的籌資機(jī)制、評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制等，均不在本研究的范疇內(nèi)。CDC的工作內(nèi)容涉及面廣，部分工作具有很強(qiáng)的不確定性，不同于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生坐診，成本消耗是根據(jù)事件的大小、地點(diǎn)的遠(yuǎn)近而定的，因此，CDC工作流程的確定是關(guān)鍵；同時(shí)，本研究中沒有將當(dāng)?shù)谻DC為Mtb與HIV雙重感染工作提供的工作用房、交通設(shè)備及衛(wèi)生局主辦的刊物、電視臺(tái)和廣播電臺(tái)提供的宣傳服務(wù)等納入整個(gè)成本的測(cè)算。希望在未來(lái)的CDC成本測(cè)算的方法學(xué)上得到不斷發(fā)展完善。

［1］Cain K.A revised framework to address TB－HIV co－infection in the Western Pacific Region，2008［EB／OL］.Geneva：WHO，2008［2011－02－24］.http：／／www.wpro.who.int／publications／PUB＿9789290613879.htm.

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