劉二勇 王雪靜 薛曉 高孟秋 張立群 白麗瓊 彭國慶 徐博 周林 成詩明

農(nóng)村貧困人口是我國結(jié)核病患者群中的主要弱勢(shì)人群。據(jù)2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，我國80%的患者居住在農(nóng)村地區(qū)［1］?，F(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)付費(fèi)的方式增加了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了貧困結(jié)核患者的就醫(yī)行為［2］。目前，按病種付費(fèi)被公認(rèn)為是在控制費(fèi)用方面效果較好的方法之一。2009年6月，世界衛(wèi)生組織委托上海社會(huì)科學(xué)院與中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心、湖南省結(jié)核病防治所（簡稱“結(jié)防所”）合作，在岳陽市的臨湘和汨羅兩縣，開展了 “肺結(jié)核患者門診治療按病種付費(fèi)試點(diǎn)研究”項(xiàng)目。在試點(diǎn)地區(qū)，肺結(jié)核患者無須支付任何結(jié)核病診斷和治療相關(guān)的費(fèi)用，由新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“新農(nóng)合”）基金為結(jié)防機(jī)構(gòu)的門診治療實(shí)行按病種付費(fèi)。

為評(píng)價(jià)在按病種付費(fèi)方式下結(jié)防機(jī)構(gòu)為門診肺結(jié)核患者提供服務(wù)的質(zhì)量，為新農(nóng)合對(duì)門診肺結(jié)核患者支付經(jīng)費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目提供科學(xué)依據(jù)，筆者在2個(gè)實(shí)施試點(diǎn)項(xiàng)目縣結(jié)防所對(duì)其門診肺結(jié)核病患者的病案進(jìn)行了回顧性調(diào)查。

資料和方法

一、調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)

本次調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)為按病種付費(fèi)試點(diǎn)項(xiàng)目縣湖南省岳陽汨羅市和臨湘市。試點(diǎn)縣在2009年7月至2010年6月之間按《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》［3］及湖南省年度工作計(jì)劃開展結(jié)核病控制工作；由當(dāng)?shù)丶部刂行姆謩e免費(fèi)為登記的初治和復(fù)治活動(dòng)性肺結(jié)核患者分別提供500元／例和600元／例的輔助診治，由當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合和此試點(diǎn)項(xiàng)目共同負(fù)擔(dān)。

二、調(diào)查對(duì)象

將岳陽汨羅和臨湘試點(diǎn)期間完成治療的患者按照病案登記號(hào)進(jìn)行排序，按照從后向前的順序，兩縣共抽取患者200例，每縣各100例。調(diào)查對(duì)象的診斷及相關(guān)定義均參照國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范［3］。

三、調(diào)查內(nèi)容和方法

通過查閱患者病案，利用設(shè)計(jì)的可疑者就診階段、治療階段和不良反應(yīng)處理情況調(diào)查表，對(duì)肺結(jié)核診斷和治療過程中檢查項(xiàng)目進(jìn)行了記錄。調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，在調(diào)查過程中填寫相應(yīng)表格。

四、調(diào)查數(shù)據(jù)的整理與分析

將收集到的數(shù)據(jù)校對(duì)后，用Epidata建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入整理，并采用平行雙錄入方法檢查數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性，使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。

結(jié) 果

一、肺結(jié)核患者的基本情況

本次共調(diào)查患者200例，汨羅、臨湘各100例。其中初治涂陽患者91例，初治涂陰患者105例，復(fù)治涂陽患者4例。男性患者151例，女性患者49例。

200例患者的年齡范圍17～77歲，中位年齡48歲。從初診到確診的時(shí)間間隔為0～374d，中位數(shù)20d。門診治療前有住院經(jīng)歷患者24例（12.00%）。24例患者住院天數(shù)分布2～30d，中位數(shù)8d。

二、肺結(jié)核可疑者的基本檢查

200例患者中182例（91.00%）在結(jié)防所接受了后前位X線胸片檢查，18例患者病案未對(duì)是否接受過后前位胸片進(jìn)行記錄。194例（97.00%）在結(jié)防所接受了痰涂片檢查，其余6例至結(jié)防所就診時(shí)已診斷結(jié)核，并在結(jié)防所繼續(xù)治療。178例（89.00%）患者接受血常規(guī)檢查。9例（4.50%）患者接受了結(jié)核菌素試驗(yàn)。7例（3.50%）患者接受了結(jié)核抗體檢查。58例（29.00%）患者接受了胸部CT檢查，CT檢查均由綜合醫(yī)院提供。69例（34.50%）患者接受了診斷性抗炎治療。

三、不同類別患者治療過程中接受各項(xiàng)檢查的情況

本調(diào)查中，也對(duì)各個(gè)類別患者是否接受藥敏、眼科檢查、聽力測(cè)試和腎功能檢查進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，無人接受此4種檢查。其他接受各項(xiàng)檢查的情況見表1。

四、患者治療過程中不良反應(yīng)處理情況

200例患者中22例出現(xiàn)肝損害，但200例患者全部進(jìn)行肝損害治療，其中100例患者使用的是葡醛內(nèi)酯、肌苷、維生素B，100例患者使用的是肌苷、維生素B。22例肝損害患者與未出現(xiàn)肝損害患者服用藥品無差異。末梢神經(jīng)炎和過敏反應(yīng)，均以維生素治療。無人出現(xiàn)血液系統(tǒng)、關(guān)節(jié)痛等不良反應(yīng)（表2）。

表1 不同類別患者治療過程中接受各項(xiàng)檢查的情況

表2 200例患者治療過程中的不良反應(yīng)情況

討 論

根據(jù)我國2008年版《結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》，規(guī)定對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者或疑似肺結(jié)核患者實(shí)行免費(fèi)痰涂片及胸部X線檢查。除國家免費(fèi)提供的這些檢查項(xiàng)目外，指南建議在治療前和治療1月末，對(duì)已確診的活動(dòng)性肺結(jié)核患者還需進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等檢查。且如果患者在治療前、治療強(qiáng)化期或治療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭惡油膩、肝區(qū)疼痛等肝臟損傷癥狀或其他不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肝功能等相關(guān)檢查。但血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖和肝功能檢查尚未納入國家免費(fèi)范圍，在未實(shí)施按病種付費(fèi)地區(qū)，由患者自付。在本試點(diǎn)中，由當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合和項(xiàng)目共同負(fù)擔(dān)。由本研究結(jié)果看出，在初治涂陽和初治涂陰的患者中，接受尿常規(guī)檢查的比率較高，在70%以上（復(fù)治涂陽患者樣本只有4例，忽略不計(jì)）。接受血常規(guī)檢查的患者在45%～70%之間，接受心電圖檢查的比率稍低，占30%～60%。各類結(jié)核患者接受肝功能檢查項(xiàng)目的比率最高，均超過90%。由于國內(nèi)鮮有在未實(shí)施按病種付費(fèi)地區(qū)同類檢查實(shí)施情況的報(bào)道，因此很難進(jìn)行科學(xué)比較。但是，與試點(diǎn)實(shí)施前兩縣情況比較，按病種付費(fèi)的方式提高了患者免費(fèi)檢查的范圍和項(xiàng)目。

有文獻(xiàn)綜述表明，抗結(jié)核治療不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.62%。肝損害的合計(jì)發(fā)生率最高占11.90%，其他依次為視覺及聽覺等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（4.48%）、血液系統(tǒng)不良反應(yīng)（3.14%）、藥物性皮炎 （2.30%）、超敏反應(yīng)（1.59%）以及腎損害（1.55%）［4］。目前的抗結(jié)核治療方案中的異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等3種藥物對(duì)肝功能都有一定的影響。文獻(xiàn)表明，聯(lián)用利福平、異煙肼等在肝損害等不良反應(yīng)的發(fā)生上有協(xié)同效應(yīng)［5］。各種調(diào)查結(jié)果顯示在結(jié)核患者接受化學(xué)治療期間定期接受肝功能檢查是非常必要的［6］。由于國內(nèi)少有關(guān)于肝功能檢查實(shí)施情況的報(bào)道，與兩縣試點(diǎn)實(shí)施前對(duì)比，按病例項(xiàng)目的實(shí)施促進(jìn)了肝功能檢查的提供。然而，對(duì)于視覺、聽覺檢查、腎功能檢查，結(jié)防機(jī)構(gòu)基本上沒有提供。乙胺丁醇已被公認(rèn)為對(duì)視神經(jīng)有損害［7］，部分患者服用乙胺丁醇后會(huì)出現(xiàn)視力模糊、畏光、流淚、視力減退、視野縮小等相關(guān)癥狀；同時(shí)，研究也表明，除乙胺丁醇外，其他常規(guī)的抗結(jié)核藥物對(duì)視覺敏感度也有損害［8］，這應(yīng)該在防盲治盲方面引起臨床工作者的重視，建議接受抗結(jié)核治療的患者在服藥期間應(yīng)監(jiān)控其視功能的變化。對(duì)于聽力和腎功能檢查，主要是針對(duì)服用鏈霉素的復(fù)治患者。聽力障礙是鏈霉素常見的不良反應(yīng)，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)腎功能障礙。同時(shí)，利福平也會(huì)誘發(fā)急性腎功能衰竭。因此，在抗結(jié)核治療過程中，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)聽力檢查和腎功能的監(jiān)控。

同時(shí)本研究結(jié)果還顯示，在結(jié)核病患者接受治療的過程中，保肝治療已經(jīng)成為一種常規(guī)治療，無論患者是否出現(xiàn)肝功能改變，全部患者均給予保肝藥作為肝損害預(yù)防性用藥，服藥率達(dá)到100%。這種預(yù)防性使用在其他國家極為少見［9］，且是否確實(shí)有效也存在一些爭論。國內(nèi)一篇關(guān)于抗結(jié)核治療中預(yù)防應(yīng)用保肝藥臨床試驗(yàn)的中文文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)通過對(duì)藥物說明書的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物適應(yīng)證均不包括預(yù)防藥物性肝損傷，意味著這種使用方法未經(jīng)過國家藥品管理部門認(rèn)證。同時(shí)，該文獻(xiàn)指出，限于相關(guān)文獻(xiàn)的質(zhì)量，難以回答保肝藥物是否確實(shí)安全有效的問題［10］。故有關(guān)保肝藥的作用有待進(jìn)一步研究。

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，按病種付費(fèi)相對(duì)于按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，限制醫(yī)療收費(fèi)的最高價(jià)格，具有控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的優(yōu)點(diǎn)。然而，實(shí)施此項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)中可能會(huì)減少必要服務(wù)項(xiàng)目，避免使用療效好的治療手段和藥品，甚至減少必要診斷流程，影響醫(yī)療質(zhì)量［11-12］。因此，為了有效實(shí)施按病種付費(fèi)項(xiàng)目，國家還需建立肺結(jié)核門診患者按病種付費(fèi)診療項(xiàng)目服務(wù)包，明確不同類別患者接受不同檢查的范圍、頻率和適應(yīng)證，并對(duì)不同類別患者數(shù)目、所占比例進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查，并基于此進(jìn)行明確測(cè)算，起到既規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，又保證患者接受有效充分診療服務(wù)質(zhì)量的作用。

［1］全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組.第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（1）：3－7.

［2］劉潞平，栗慶林，楊懷玉.農(nóng)民患者求醫(yī)行為和影響因素分析.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，22（5）：23－24.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：10－53.

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［9］Liu Q，Garner P，Wang Y，et al.Drugs and herbs given to prevent hepatotoxicity of tuberculosis therapy：systematic review of ingredients and evaluation studies.BMC Public Health，2008，8：365.

［10］黃愛君，夏愔愔，詹思延，等.抗結(jié)核治療中預(yù)防應(yīng)用保肝藥臨床試驗(yàn)的中文文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià).中華流行病學(xué)雜志，2010，31（7）：826－827.

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