黃 文

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西南寧 530021)

淺談中美臨床醫(yī)學(xué)之差異

黃 文

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西南寧 530021)

針對(duì)中美醫(yī)療管理和醫(yī)學(xué)培訓(xùn)上的差異，就兩國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室行政設(shè)立、醫(yī)療系統(tǒng)資源、合理用藥、門診就醫(yī)、住院醫(yī)培訓(xùn)以及實(shí)驗(yàn)研究培訓(xùn)等進(jìn)行比較，旨在取長(zhǎng)補(bǔ)短，與國(guó)際接軌，創(chuàng)造更好的醫(yī)療環(huán)境。

中美臨床醫(yī)學(xué);醫(yī)療管理;醫(yī)學(xué)培訓(xùn)

筆者有幸在美國(guó)一中部大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行博士后研究6年，其中跟隨臨床醫(yī)生見(jiàn)習(xí)數(shù)月，參加臨床住院醫(yī)學(xué)各種培訓(xùn)講座1年多。深感中美在臨床科室管理和住院醫(yī)培養(yǎng)方面的差異，淺談如下。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)

在美國(guó)，醫(yī)生與醫(yī)院，醫(yī)院與藥房是分開(kāi)的。醫(yī)院實(shí)際上只是個(gè)提供各種醫(yī)療設(shè)備和護(hù)理人員的場(chǎng)所。病人看病，要通過(guò)保險(xiǎn)公司分別付醫(yī)生和醫(yī)院的賬單，藥費(fèi)又是另付。而在中國(guó)，醫(yī)院、醫(yī)生和藥房三位是一體的，醫(yī)生是醫(yī)院的職工，藥房與醫(yī)院不分家。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，這樣的結(jié)構(gòu)既影響到醫(yī)療資源有效利用，又增加管理的難度[1]。

現(xiàn)在美國(guó)存在的問(wèn)題是有接近三分之一的人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，不是他們沒(méi)有購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的能力，而是他們不愿意購(gòu)買。因?yàn)榧词箾](méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，就醫(yī)是不會(huì)被拒絕，因?yàn)樵诿绹?guó)是先看病，收到賬單后才交錢。產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)可由多種途徑承擔(dān)，如除了醫(yī)療保險(xiǎn)外，政府會(huì)出資承擔(dān)社會(huì)弱勢(shì)群體(老年人、殘障人和貧困者)的醫(yī)療費(fèi)用。

在中國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人群不到總?cè)丝诘?0%。主要的醫(yī)療保險(xiǎn)方式有三種:公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。如果沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)或足夠的資金，是不能到醫(yī)院就醫(yī)，因?yàn)樵谥袊?guó)要先交押金，才能看病。

目前中國(guó)醫(yī)務(wù)人員的工資水平并不與其自身價(jià)值相符合，醫(yī)務(wù)人員為了提高其收人，而不合理的使用醫(yī)療資源，從而造成醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。眾所周知，醫(yī)生在美國(guó)有較高的社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)地位。年薪依不同科室而異，一般為十幾萬(wàn)到幾十萬(wàn)美元，甚至百萬(wàn)美元。在美國(guó)，“紅包”，“回扣”等明顯減少，原因之一與他們自小開(kāi)始的嚴(yán)格的倫理道德教育密切相關(guān)。這種教育促使他們發(fā)自內(nèi)心地去為病人服務(wù)。另外，美國(guó)還有一套嚴(yán)格的監(jiān)督制度。每次就醫(yī)后會(huì)收到關(guān)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的匿名調(diào)查。假如被病人投訴，不僅醫(yī)生被談話，還可能和續(xù)聘及年薪掛鉤。所以一般醫(yī)生不會(huì)拿自己的美好前途開(kāi)玩笑，對(duì)病人非常耐心，態(tài)度非常熱情。看完病人后，經(jīng)常親自送病人到前臺(tái)。還謙虛的問(wèn)，“你還有什么問(wèn)題要問(wèn)我嗎?”，“假如回去有什么病情變化，隨時(shí)打電話聯(lián)系我”。國(guó)內(nèi)也有病人滿意度調(diào)查，但指標(biāo)設(shè)計(jì)具有明顯的醫(yī)源性特點(diǎn)，病人最大利益并未被體現(xiàn)，而且調(diào)查結(jié)束后相應(yīng)的舉措跟不上，與聘任沒(méi)關(guān)，所以整體成效并不大。

2 科室行政設(shè)立

主任是科室僅有的一個(gè)行政職務(wù)，沒(méi)有副主任，但有一個(gè)管理住院醫(yī)的主任和一些行政助手。

在美國(guó)，住院醫(yī)師期滿后(3-5年)，再申請(qǐng)?？婆嘤?xùn)(fellow)才能進(jìn)一步做專科醫(yī)生，等全部訓(xùn)練過(guò)程結(jié)束后，通過(guò)執(zhí)業(yè)資格考試后(通常僅有70%的醫(yī)生可通過(guò)的一個(gè)考試)才可成為正式的醫(yī)生，即主治醫(yī)生(attending physician)。如為直屬醫(yī)學(xué)院的教學(xué)醫(yī)院，有助教、副教授及教授之別，沒(méi)有主任或副主任醫(yī)師的職稱。在中國(guó)，住院醫(yī)師期滿后(通常為5年)，若通過(guò)中級(jí)職稱考試即可成為主治醫(yī)師，主治醫(yī)師之后通過(guò)高級(jí)職稱考試經(jīng)過(guò)評(píng)審合格成為副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。如果是醫(yī)學(xué)院的直屬醫(yī)院，按照初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)職稱的不同相應(yīng)也有助教、講師、副教授、教授的職務(wù)之分，醫(yī)療職稱和教學(xué)職稱可以同時(shí)兼有，兩條晉級(jí)方式是分開(kāi)進(jìn)行，依據(jù)不同的指標(biāo)評(píng)審[2]。

3 醫(yī)療系統(tǒng)資源的有效整合

美國(guó)醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)、財(cái)物管理、信息交流、人員培訓(xùn)管理和對(duì)外宣傳等都通過(guò)網(wǎng)絡(luò)完成，所有相關(guān)人員只要上網(wǎng)就可以看到信息，做好自己份內(nèi)的事。假如信息系統(tǒng)崩潰了，整個(gè)醫(yī)院將處于幾乎癱瘓的狀態(tài)，但這些系統(tǒng)都有強(qiáng)大的備份，即使癱瘓了數(shù)據(jù)也能恢復(fù)。在這個(gè)強(qiáng)大網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的支撐下，從醫(yī)生預(yù)約，檢查，診斷，治療，各項(xiàng)檢查的報(bào)告等實(shí)行無(wú)紙化。輔助科室的技術(shù)人員將檢查結(jié)果輸出后，醫(yī)生只要上網(wǎng)，輸入專有用戶名和密碼就可以瀏覽病人的檢查結(jié)果和其他資料，同時(shí)下診斷和醫(yī)囑。

住院病房相對(duì)固定，但部分床位不固定，如重癥病人，根據(jù)合并癥情況分布在各ICU。醫(yī)生查房跟著病人走。除了本科病人及其他科要求的會(huì)診，每天查房，基本跑完整個(gè)住院大樓。但不管走到那個(gè)病區(qū)，都可通過(guò)電腦查看所有資料和開(kāi)醫(yī)囑。

神經(jīng)科床位遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院，筆者所在大學(xué)附屬醫(yī)院有2個(gè)病區(qū)(Stroke，General Neurology)，總共20幾張床位(根據(jù)住院病人算，因?yàn)榇参徊还潭?，但床位周轉(zhuǎn)很快，急性中風(fēng)病人住院3-7天，然后出院或繼續(xù)門診理療。1個(gè)月后定期門診隨訪，出院時(shí)就預(yù)約好復(fù)診的時(shí)間。病例書(shū)寫(xiě)相對(duì)簡(jiǎn)單，表格化，電腦也錄用部分重要資料。主治醫(yī)生(副教授以上)每天查看病人和病例，口述醫(yī)囑。住院醫(yī)生負(fù)責(zé)把醫(yī)囑輸入電腦，而主治醫(yī)生即在旁寫(xiě)病程記錄。主治醫(yī)生多數(shù)在12點(diǎn)前把這些工作完成，下午住院醫(yī)要忙著收新病人，夜班的住院醫(yī)也要回去休息。下午主治醫(yī)生不一定在病房出現(xiàn)，美國(guó)的醫(yī)生不像我們國(guó)內(nèi)的醫(yī)生一樣采取坐班制，他們是隨時(shí)待命，因?yàn)樗麄兯茌牭牟∪撕芸赡懿辉谕粋€(gè)醫(yī)院，也不在同一個(gè)病房，除了醫(yī)院里的住院病人，他們還有私人診所的病人需要處理。但假如有住院醫(yī)師處理不了的，呼叫上級(jí)，他們就會(huì)在電話里指導(dǎo)或親臨現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。一般每個(gè)主治醫(yī)生負(fù)責(zé)1-2周，但主治醫(yī)生有事就找人接替，所以有時(shí)病人每天會(huì)有不同的主治醫(yī)生，這也是主治醫(yī)生每天都把自己份內(nèi)工作全部完成的原因之一。

4 合理用藥

美國(guó)的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)過(guò)程已經(jīng)進(jìn)入到為醫(yī)生或病人提供信息，藥師參與選擇治療藥物的嶄新模式。藥師參與的用藥活動(dòng)十分廣泛，如查房、會(huì)診、評(píng)價(jià)藥物治療效益與風(fēng)險(xiǎn)，從而整體提高醫(yī)院合理用藥水平。我參觀見(jiàn)習(xí)的神經(jīng)內(nèi)科中風(fēng)病房查房，每天早上查房隊(duì)伍為:一個(gè)主治醫(yī)生(與我們的主治不同，實(shí)際上至少是助理教授以上)，1-2個(gè)住院醫(yī)，1個(gè)intern(第一年住院醫(yī)，本科室或其他內(nèi)科或理療科的)，2個(gè)4年級(jí)醫(yī)學(xué)生，還有1個(gè)藥劑師。藥劑師負(fù)責(zé)解決查房中遇到藥物選擇，用量以及副作用等問(wèn)題，但最終使用權(quán)還是醫(yī)生掌握。藥劑師也不是每個(gè)病房查房都參加，在另一個(gè)神經(jīng)內(nèi)科普通病房，我沒(méi)有遇到藥劑師參加。

我國(guó)醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)模式仍沿用“醫(yī)生處方，藥師配方”的模式，客觀上容易造成藥物不合理使用的現(xiàn)象發(fā)生。

5 門診就醫(yī)

在美國(guó)，除急重癥的病人外都要預(yù)約，等待時(shí)間長(zhǎng)短取決于你要預(yù)約的醫(yī)生有沒(méi)有空位置。假如你不指定要某個(gè)醫(yī)生，等待的時(shí)間會(huì)短得多，比如幾天。如果是急重癥直接去急診室，但在急診室也要等，因?yàn)榧痹\醫(yī)生處理一個(gè)病人過(guò)程較長(zhǎng)，另外有些病人要等?？漆t(yī)生來(lái)處理，所以不少抱怨和投訴。小孩就醫(yī)需要等待的時(shí)間相對(duì)短，一般不挑醫(yī)生的話，預(yù)約當(dāng)天就可以看醫(yī)生。

美國(guó)醫(yī)生看一個(gè)病人花時(shí)間較長(zhǎng)，以筆者跟隨的醫(yī)生為例，他是記憶力障礙/癡呆方面的專家，每天從早8點(diǎn)到下午4點(diǎn)，預(yù)約10人左右。早上看復(fù)診，每半小時(shí)一個(gè)病人。下午看新病人，每小時(shí)一個(gè)病人。但經(jīng)常有預(yù)約了不來(lái)的，或來(lái)遲了和后面的沖突，有時(shí)很忙，有時(shí)又沒(méi)病人。每個(gè)病人都要神經(jīng)心理測(cè)試，以便下次復(fù)診比較。不管病人貧富貴賤，醫(yī)生很敬業(yè)很有耐心，態(tài)度都很熱情。

問(wèn)病史和體檢后，簡(jiǎn)單記錄病例?？赐瓴∪?，醫(yī)生直接在電腦開(kāi)檢查和藥，病人按預(yù)約時(shí)間直接到相關(guān)部門去檢查，處方可由打印機(jī)打出或直接在處方本上寫(xiě)，病人憑處方去醫(yī)院藥房或外面超市的藥房取藥。送走病人后，醫(yī)生要通過(guò)電話錄音(dictation)口述病史，診斷和檢查等。電腦自動(dòng)轉(zhuǎn)換成文字存檔，所以醫(yī)生這個(gè)職業(yè)要求口語(yǔ)較高。錄音完后也可在電腦修改。這樣病人資料就比較完整地保存在電腦上了，下個(gè)醫(yī)生看病人前，都先把這些材料打印出來(lái)，瀏覽這些資料后，才開(kāi)始看病。

門診醫(yī)生比例相對(duì)高，每天5-8個(gè)主治醫(yī)生、2-3個(gè)住院醫(yī)生和2-3個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生在門診，只有2個(gè)主治醫(yī)生在病房的2個(gè)病區(qū)。一個(gè)主治醫(yī)生假如不輪到病房，大部分時(shí)間在門診，還有少部分時(shí)間在相關(guān)輔助科室，如神經(jīng)心理檢測(cè)室，腦電圖，肌電圖等。

6 住院醫(yī)培訓(xùn)

中美住院醫(yī)起點(diǎn)不同。美國(guó)醫(yī)學(xué)生先在一般大學(xué)/學(xué)院學(xué)習(xí)4年基礎(chǔ)課程，獲得文學(xué)士或理學(xué)士學(xué)位后再申請(qǐng)進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)4年醫(yī)學(xué)課程，畢業(yè)時(shí)獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。我國(guó)醫(yī)學(xué)本科教育直接從高中畢業(yè)生招生，一般是4年的醫(yī)學(xué)教育加1年的臨床實(shí)習(xí)，通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，即可成為住院醫(yī)師。在美國(guó)，由于醫(yī)學(xué)生招生規(guī)模有限，就業(yè)也比較容易，畢業(yè)后的待遇相對(duì)較高，因此，申請(qǐng)就讀醫(yī)學(xué)院的競(jìng)爭(zhēng)一直很激烈，入選的學(xué)生多是各方面都出類拔萃。隨著人們對(duì)醫(yī)生職業(yè)日趨重視，近年來(lái)我國(guó)醫(yī)學(xué)院校吸引了很多優(yōu)秀高中畢業(yè)生，生源很充分。

中美住院醫(yī)培養(yǎng)環(huán)境不同。我國(guó)病例豐富，住院醫(yī)培養(yǎng)環(huán)境相對(duì)優(yōu)越，但培訓(xùn)制度和學(xué)習(xí)氣氛相對(duì)薄弱。美國(guó)住院醫(yī)培養(yǎng)注重上下級(jí)醫(yī)師知識(shí)的教授和傳播，筆者參與見(jiàn)習(xí)的神經(jīng)內(nèi)科每周住院醫(yī)師講座安排如下:周一中午12點(diǎn)是本科教授的基礎(chǔ)神經(jīng)科學(xué)講座;周二早上8點(diǎn)聘請(qǐng)外院知名教授講座，內(nèi)容涉及臨床或基礎(chǔ)研究，中午12點(diǎn)神經(jīng)科執(zhí)業(yè)考試復(fù)習(xí)講座;周三早上8點(diǎn)是兒科神經(jīng)病學(xué)疑難病例查房，中午12點(diǎn)本科教授神經(jīng)病學(xué)講座;周四早上8點(diǎn)神經(jīng)影像/神經(jīng)病理疑難病例討論。周五早上8點(diǎn)中風(fēng)/神經(jīng)肌肉/癲癇/神經(jīng)眼科疾病專題講座，12點(diǎn)主任疑難病例大查房。這些講座都是在上班前或中午吃飯時(shí)間進(jìn)行。住院醫(yī)生輪流負(fù)責(zé)登記參加的人員，要求住院醫(yī)每年必須參加一定數(shù)量的講座，積一定的學(xué)分(參加者每次可獲得credit score)。這與我們的繼續(xù)教育學(xué)分差不多，但執(zhí)行起來(lái)更嚴(yán)格，住院醫(yī)也挺自覺(jué)。在這些系列講座中，神經(jīng)病理講座很受歡迎。一般先是住院醫(yī)報(bào)告病史和診治過(guò)程，提出診斷和鑒別診斷，然后神經(jīng)病理醫(yī)生報(bào)告疑難病例的活檢或尸檢的病理結(jié)果(不少病例因此而得到確診)，然后介紹這個(gè)病例的臨床和病理的相關(guān)知識(shí)。有時(shí)由于醫(yī)院的條件限制，部分標(biāo)本送美國(guó)國(guó)家疾病控制中心檢測(cè)。在美國(guó)，神經(jīng)病理活檢率相對(duì)國(guó)內(nèi)要高得多，如在CT或 MRI引導(dǎo)下立體定向腦組織活檢，顳淺動(dòng)脈活檢等很常見(jiàn)。可能也與美國(guó)活檢技術(shù)相對(duì)高有關(guān)。

美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后，部分人繼續(xù)?？婆嘤?xùn)(fellow)，部分人直接去私人醫(yī)院做醫(yī)生。多數(shù)住院醫(yī)培訓(xùn)醫(yī)院鼓勵(lì)自己的住院醫(yī)畢業(yè)后繼續(xù)?？婆嘤?xùn)以提高聲望，但每年大約30% -50%去私人醫(yī)院。

7 實(shí)驗(yàn)研究培訓(xùn)

在美國(guó)，同時(shí)擁有MD.和PhD.的不多，因?yàn)樗麄兩厢t(yī)學(xué)院前已經(jīng)讀了4年本科，完成醫(yī)學(xué)院教育后已經(jīng)沒(méi)有精力再去讀PhD.，因?yàn)橐獟赍X還貸款。有少數(shù)住院醫(yī)培訓(xùn)計(jì)劃同時(shí)包括PhD.培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。美國(guó)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的研究成員來(lái)源十分廣泛，不僅有研究員、技術(shù)員、博士后、博士生、碩士生，還有來(lái)自醫(yī)學(xué)院、大學(xué)甚至中學(xué)的學(xué)生。因?yàn)槊绹?guó)醫(yī)學(xué)院重視實(shí)驗(yàn)室研究訓(xùn)練這一項(xiàng)工作，不少大學(xué)生在暑假到實(shí)驗(yàn)室做志愿工作者，這種經(jīng)歷對(duì)于他們決定今后是否選修醫(yī)學(xué)預(yù)科課程很有幫助。另外，一些住院醫(yī)師除了接受臨床訓(xùn)練外，還承擔(dān)臨床相關(guān)課題，但因?yàn)闀r(shí)間所限，真正在實(shí)驗(yàn)室做基礎(chǔ)研究的很少。在?？婆嘤?xùn)階段，除了臨床培訓(xùn)外，要參與實(shí)驗(yàn)研究或掌握相關(guān)輔助科室的技能，如神經(jīng)科的fellow要學(xué)習(xí)神經(jīng)電生理或神經(jīng)行為或神經(jīng)康復(fù)等。

[1]魏東海，Louis Rubino.醫(yī)療資源應(yīng)該怎樣配置[J].中國(guó)醫(yī)藥管理，2001，5:57 -59.

[2]紀(jì)晶晶，姜 峰，張廣財(cái).中美醫(yī)師教育與培養(yǎng)的比較[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17(2):275 -277.

[3]景 筠，賈建平.中美醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中實(shí)驗(yàn)研究訓(xùn)練的比較[J].醫(yī)學(xué)教育，2005，1:81-83.

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1006-2769(2011)03-0490-03

2011-02-06

黃 文，女，副教授，副主任醫(yī)師，博士學(xué)位，碩士研究生導(dǎo)師，2005.05-2011.06在美國(guó) Kentucky大學(xué)留學(xué)。