萬凌屹 丁彩飛 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科 杭州 310003

不孕一詞始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴す强照摗吩疲骸岸矫}者，……此生病……其女子不孕。”中醫(yī)認(rèn)為，“嗣育”與肝腎二臟關(guān)系密切。本文就筆者應(yīng)用中醫(yī)藥治療不孕癥的體會總結(jié)如下。

1 腎主生殖 補(bǔ)腎為本

女性不孕癥病因復(fù)雜多樣，包括卵巢因素、輸卵管因素、子宮因素、免疫因素等。中醫(yī)認(rèn)為，究其根本在于“腎之不足”，腎為天癸之源，藏精，主生殖，主胞胎；與沖任二經(jīng)關(guān)系密切。腎氣（精）充盛，才能維持女子“以七為周期”的正常生理活動?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭佣叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。“二七”后，女性已具備受孕育胎功能，腎虛則難以攝精成孕。不孕癥患者多有月經(jīng)不調(diào)的臨床表現(xiàn)，即期、量、色、質(zhì)的異常，“腎為沖任之本”，故治療常以補(bǔ)腎為本。臨癥補(bǔ)腎治法有益腎陰、溫腎陽之別，腎陽虛主要表現(xiàn)在腰膝冷痛，畏寒肢冷，性欲減退，女子宮寒不孕，月經(jīng)遲至，月經(jīng)量少，伴下腹冷痛，精神不振，小便頻數(shù)清長，夜尿多，舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。常用紫河車補(bǔ)腎填精，益氣養(yǎng)血；仙靈脾、仙茅、巴戟天、胡蘆巴補(bǔ)腎溫陽祛寒；補(bǔ)骨脂、益智仁暖腎固精；鹿角片補(bǔ)腎助陽益精；腎陰虛主要表現(xiàn)為腰膝酸軟，頭暈耳鳴，發(fā)脫，月經(jīng)量少或停閉，崩漏，失眠，健忘，口燥咽干，五心煩熱，盜汗，小便短黃，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。多用石斛滋陰清熱；制黃精益腎補(bǔ)氣養(yǎng)陰；女貞子、旱蓮草、枸杞子滋補(bǔ)肝腎；炙鱉甲滋陰潛陽，軟堅(jiān)散結(jié)。臨證亦有需陰陽雙補(bǔ)，陰中求陽，陽中求陰之治法。

2 肝為先天 治肝為要

中醫(yī)認(rèn)為，肝藏血，主情志，性喜條達(dá)，為風(fēng)木之臟，將軍之官?！芭右匝獮楸尽保咛旃镏?，七七天癸衰竭期間，肝與女性的經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳均密切相關(guān)，故《素問病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》云“：婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸即行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬少陰經(jīng)也?！鼻宕~天士也指出：“女子以肝為先天”。久之不孕，除生理因素外，患者需承受來自家庭與社會各方面巨大的壓力，情志不遂，肝失疏泄，人體氣機(jī)的升降與調(diào)節(jié)紊亂，氣血不和，胞脈胞絡(luò)失常，沖任不能相資，難以攝精成孕。故調(diào)肝是治療女性不孕癥的重要治則之一。臨床常以逍遙散、柴胡疏肝散加減治療。柴胡疏肝解郁，制香附疏肝理氣，川芎行氣活血，陳皮、枳殼理氣行滯，芍藥養(yǎng)血柔肝，炒當(dāng)歸補(bǔ)肝體助肝用，養(yǎng)血。調(diào)肝同時常加入養(yǎng)血之品，如熟地、制首烏；同時把握氣機(jī)郁結(jié)程度，勿過用疏散之品損傷患者氣陰。還應(yīng)重視對患者的心理輔導(dǎo)。

3 扶正祛邪 陰陽平衡

中醫(yī)認(rèn)為，疾病的發(fā)生多因正氣衰弱，無以祛邪，陰陽失衡，女性不孕癥亦然，常以臟腑功能虛衰為本，痰瘀為標(biāo)，故遵循“治病求本”的原則，審陰陽之虛實(shí)，或扶正為主，兼以祛邪，或攻補(bǔ)兼施，且須“扶正不留邪，祛邪不傷正，補(bǔ)而勿滯，攻而勿伐”，治焉無差。臨床用藥，多以補(bǔ)虛之品為主，根據(jù)陰陽氣血，予以補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽，常用方劑有四物湯、四逆散、四君子湯、八珍湯。瘀血、痰飲既是疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，又是致病因素，二者同源，常相互影響，治療上需兼化痰祛瘀，重視宣暢氣機(jī)，氣行則血行，水濕運(yùn)化調(diào)。常用方劑蒼附導(dǎo)痰湯、五苓散、血府逐瘀湯。除此之外，現(xiàn)代研究已證明，清熱解毒中藥有不同程度的抗炎、消炎作用，針對盆腔炎性不孕患者，長期慢性炎癥遷延的情況，選用紅藤、敗醬草、忍冬藤、白花蛇舌草、馬齒莧、蒲公英等，療效顯著。

4 內(nèi)外合治 衷中參西

針對盆腔炎性不孕患者，臨床現(xiàn)已總結(jié)出一套中西結(jié)合治療，行之有效的“四效法”。①辨證論治中藥口服，自擬方補(bǔ)腎通絡(luò)方（組方：炒當(dāng)歸、生黃芪、熟地黃、黨參、續(xù)斷、菟絲子、杜仲、路路通、留行子、皂角刺、赤芍各 15g，蛇舌草 30g，蚤休 15g）；②外治法，包括中藥灌腸、外敷等，化瘀解毒，“因人而異”，自擬灌腸方，灌腸Ⅰ號（組方：紅藤、敗醬草、夏枯草、丹皮、金銀花、連翹、海藻、昆布、穿山甲）藥性偏涼，清熱解毒，利濕散結(jié)，適用于濕熱瘀結(jié)型；灌腸Ⅱ號（組方：紅藤、敗醬草、夏枯草、丹皮、金銀花、鹿角片、水蛭、炒三棱、炒莪術(shù)），藥性平，清熱解毒，化瘀消癥，針對濕熱瘀結(jié)，瘀偏重，造影或B超提示有輸卵管積水的患者；灌腸Ⅲ號（組方：紅藤、敗醬草、夏枯草、丹皮、穿山甲、小茴香、橘核、梅花、炒莪術(shù)）藥性偏溫，清熱解毒，行氣通絡(luò)止痛，針對寒凝血瘀，有痛經(jīng)病史的患者；灌腸Ⅳ號（組方：蜈蚣、桂枝、蒲黃、炒枳殼、地龍、牡蠣、鱉甲、五靈脂、桃仁、海藻）藥性平，清熱解毒，破血軟堅(jiān)散結(jié)消癥，主要針對囊腫、肌瘤患者。③經(jīng)期因盆腔充血，藥物更易達(dá)有效濃度，故經(jīng)期給予抗生素靜滴5～7天。④配合非經(jīng)期紅外線照射、婦科微波治療以改善盆腔血液循環(huán)，新陳代謝，促進(jìn)炎癥吸收。四法并用，多能取得滿意療效。

多囊卵巢綜合征所致不孕的核心問題是“月經(jīng)異常，排卵障礙、代謝紊亂”，主要病機(jī)在腎—天癸—沖任—胞宮功能失調(diào)。腎氣虛衰，天癸不充，沖任失于通盛，胞宮血海無以滿溢，腎主水，脾主運(yùn)化，臟腑功能失常，水濕內(nèi)停聚而成痰，痰濕阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢而成瘀。脾腎虛為本，瘀、痰結(jié)為標(biāo)。臨證時以調(diào)經(jīng)為先，“種子必先調(diào)經(jīng)”，將整個月經(jīng)周期分為四期，自擬基礎(chǔ)方：當(dāng)歸、黃芪、黨參、菟絲子、熟地黃、紫石英、續(xù)斷各 15g，茯苓 12g，米仁 30g，陳皮 9g。分四期酌情加減：月經(jīng)后期，血海已泄，陰血虛、陰長陽消期，加滋陰養(yǎng)血之品，如山藥、女貞子、旱蓮草、白芍各15g補(bǔ)腎養(yǎng)血，酌加葫蘆巴、巴戟天各15g，以溫陽促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟；經(jīng)間期，陰血漸長，重陰極而陽生期，曰真機(jī)，應(yīng)在補(bǔ)腎的同時加重活血通絡(luò)藥，以促進(jìn)陰陽順利轉(zhuǎn)化，促進(jìn)卵泡排出，酌加澤蘭、赤芍各 10g，丹參 15g，吳茱萸 4g，川椒3g等；排卵后期，陽長，陰血漸滿，應(yīng)以溫腎陽，益腎陰，陰陽并補(bǔ)為主，宜加枸杞子、仙靈脾、仙茅等改善黃體功能；經(jīng)期胞宮充盛血海由滿而溢之際，肝氣郁結(jié)，陰血瘀滯，治應(yīng)行氣調(diào)血促進(jìn)經(jīng)血的順利排泄，酌加川牛膝、制香附各15g，綠梅花、炒枳殼各 10g，柴胡 6g等。連續(xù)服藥幾個周期后，月經(jīng)周期漸規(guī)律，待恢復(fù)正常周期后，加予克羅米芬口服或HMG、HCG針肌肉注射，多能有效排卵而受孕。

總之，女性不孕癥雖病因復(fù)雜，臨床癥狀多樣，但只要把握中醫(yī)整體審查，辨證論治、因人而異的原則，堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，靈活變通，定能取得滿意療效。