王一安 浙江省青田縣人民醫(yī)院 青田 323900

奧沙利鉑是繼順鉑和卡鉑后第3代鉑類抗癌藥物，適用于進(jìn)展期結(jié)、直腸癌的一、二線治療和Ⅲ期結(jié)腸癌原發(fā)灶完全切除后的輔助治療。近年來(lái)研究表明，該藥對(duì)卵巢癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌、非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、睪丸腫瘤和淋巴瘤等也有效。與順鉑與卡鉑相比，奧沙利鉑的腎毒性和骨髓抑制輕微，但其周圍神經(jīng)毒性呈劑量限制性和依賴性，常導(dǎo)致可逆的蓄積性外周神經(jīng)病變，發(fā)生率高達(dá)80%以上[1]。因此如何預(yù)防和減輕奧沙利鉑的神經(jīng)毒性已引起臨床關(guān)注。2008年3月—2010年9月筆者應(yīng)用黃芪桂枝五物湯加味防治奧沙利鉑的神經(jīng)毒性31例，取得較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共61例，男37例，女24例，年齡32～71歲，平均50.7歲；其中結(jié)腸癌33例，直腸癌15例，胃癌13例。隨機(jī)分為治療組31例，對(duì)照組30例，兩組性別、年齡、病情等比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)或胃、腸鏡下病理活檢證實(shí)的惡性腫瘤；②均適合應(yīng)用含奧沙利鉑的方案化療；③Kamofsky評(píng)分＞60分；④心、肝、腎、骨髓功能均正常；⑤預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②可能引起末梢感覺(jué)異常的糖尿病患者；③正在接受可能引起神經(jīng)毒性的其他化療藥物的患者。

2 治療方法

對(duì)照組單純采用化療，用藥方法：奧沙利鉑130mg/m2，第1天，靜脈滴注2h；甲酰四氫葉酸鈣200mg/m2，第 1、2 天，靜脈滴注 2h；5－氟尿嘧啶400mg/m2，第 1 天，靜脈推注，然后 2400mg/m2，持續(xù)靜脈滴注46h。每3周重復(fù)1次。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，于化療結(jié)束后服用黃芪桂枝五物湯加味，直至下一療程化療開(kāi)始。組方：黃芪 30g，桂枝、大棗、生姜各 9g，白芍 15g，地龍、木瓜、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)各12g，雞血藤20g，甘草3g。若肢體麻木、疼痛伴脘腹墜脹不適，面色晦暗，舌紫黯，癥屬血瘀者，加桃仁、紅花各6g；若痹癥日久，肢體麻木、疼痛伴腰膝酸軟，關(guān)節(jié)屈伸不利，癥屬肝腎兩虛者，加獨(dú)活、桑寄生各12g。1天1劑，水煎，早晚分服。治療期間病情進(jìn)展需換用其他方案者不統(tǒng)計(jì)入內(nèi)，兩組均完成4個(gè)化療周期，化療結(jié)束后繼續(xù)隨訪觀察6個(gè)月。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用奧沙利鉑Levis專用感覺(jué)神經(jīng)毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：①0級(jí)：無(wú)；②1級(jí)：感覺(jué)異?；蚋杏X(jué)遲鈍（遇冷引起），1周內(nèi)可完全消退；③2級(jí)：感覺(jué)異常或感覺(jué)遲鈍，21天內(nèi)可完全消退；④3級(jí)：感覺(jué)異常或感覺(jué)遲鈍，21天內(nèi)不能完全消退；⑤4級(jí)：感覺(jué)異?；蚋杏X(jué)遲鈍，伴有功能障礙。

3.2 結(jié) 果 治療組較對(duì)照組外周神經(jīng)毒性發(fā)生率明顯減少，程度明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組神經(jīng)毒性發(fā)生率比較 例

4 討論

奧沙利鉑所致的周圍神經(jīng)毒性多以感覺(jué)神經(jīng)病變?yōu)橹?，主要表現(xiàn)為感覺(jué)遲鈍和（或）感覺(jué)異常，遇冷加重，偶爾可有急性咽喉感覺(jué)障礙，當(dāng)總劑量超過(guò)800mg/m2時(shí)發(fā)生率增高[2]。其神經(jīng)毒性發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，目前認(rèn)為可能有兩方面，一是由于鉑在外周神經(jīng)系統(tǒng)蓄積所致；另一方面則認(rèn)為由其代謝產(chǎn)物草酸（鹽）引起[3]。目前缺乏有效的防治手段。外周感覺(jué)神經(jīng)病變屬中醫(yī)“血痹”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”。惡性腫瘤的根本原因在于正氣不足，癌毒內(nèi)生，本虛標(biāo)實(shí)貫穿于疾病的全過(guò)程?；熕幬锬舜蠖局罚蓚叭梭w陽(yáng)氣，造成元陽(yáng)虧損，溫煦不足，推動(dòng)無(wú)力，陽(yáng)氣不能達(dá)于四末，陰血內(nèi)虛不能充盈血脈，遇寒則營(yíng)血凝滯，出現(xiàn)手足麻木或疼痛。辨證屬氣血虧虛，營(yíng)衛(wèi)失和，血行澀滯，筋脈失養(yǎng)，治宜益氣活血，溫經(jīng)通痹。黃芪桂枝五物湯出自張仲景《金匱要略》，方中黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，善走肌表，鼓舞衛(wèi)氣以暢血行；桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)，振奮氣血，透達(dá)營(yíng)衛(wèi)，活血通經(jīng)；白芍養(yǎng)血和營(yíng)，行血宣痹；生姜佐桂枝通陽(yáng)行痹；姜棗相配，調(diào)脾胃以和營(yíng)衛(wèi)。加入當(dāng)歸、雞血藤、地龍、木瓜養(yǎng)血活血，通經(jīng)活絡(luò)，白術(shù)、茯苓健脾和胃，甘草緩急止痛，且能補(bǔ)虛，諸藥相配益氣溫陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通脈利痹。

本組結(jié)果表明，治療組較對(duì)照組外周神經(jīng)毒性的發(fā)生率明顯減少，程度明顯減輕。隨訪所有患者，化療結(jié)束后外周神經(jīng)癥狀均逐漸消失，未出現(xiàn)功能障礙。

［1］趙慧，任芳.奧沙利鉑神經(jīng)毒性臨床觀察［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（21）：5018.

［2］周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社.1999：396.

［3］李明穎，徐建明，宋三泰.奧沙利鉑的神經(jīng)毒性機(jī)理與防治方法研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（19）：1365.