王樟云 王超洋 洪劍波 浙江省江山市人民醫(yī)院超聲科 江山 324100

睪丸微結(jié)石，也稱為睪丸微小石病、睪丸細(xì)石癥等[1]，由Priebe等于1970年首先報(bào)道。Dohrtyl等于1987年首次較為詳細(xì)地描述為睪丸（多數(shù)為雙側(cè)）內(nèi)見多發(fā)點(diǎn)狀、針尖樣強(qiáng)回聲。直徑均在2～3mm左右，伴有彗星尾征，后方無(wú)聲影，相互獨(dú)立，且單一切面的數(shù)目均超過(guò)5個(gè)，最多的達(dá)數(shù)十個(gè)，呈“暴風(fēng)雪征”，彩色多普勒檢查并無(wú)特征性血流表現(xiàn)。2002年1月—2010年3月間，筆者應(yīng)用超聲診斷睪丸微結(jié)石30例，回顧性分析如下。

1 臨床資料

睪丸微結(jié)石患者30例，年齡10～45歲，平均26.7歲；患者因不育就診8例，因隱睪就診3例（其中1例術(shù)后1年復(fù)查），因睪丸增大就診4例，陰囊外傷就診2例，陰囊疼痛不適就診2例，因站立時(shí)間久而感陰囊脹痛不適就診1例。

2 檢查方法

使用多普勒超聲診斷儀。探頭頻率5.0～10.0MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露陰囊及下腹部，對(duì)雙側(cè)睪丸進(jìn)行縱切、橫切、斜切等多切面掃查。

3 結(jié) 果

本組病例，超聲表現(xiàn)為睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)有多發(fā)的、散在分布的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，其數(shù)目多少不等，少者于一個(gè)切面上可見十余個(gè)，多者達(dá)數(shù)百個(gè)呈密集分布。點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，直徑0.1～0.3cm，大多＜0.3cm，后方無(wú)明顯聲影（見圖1～3）。彩色多普勒檢查，無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。病變發(fā)生于一側(cè)睪丸者8例，兩側(cè)者22例，分布稀疏17例，密集分布13例（以任一切面點(diǎn)狀強(qiáng)回聲數(shù)目少于20個(gè)為分布稀疏，多于20個(gè)為分布密集）。除睪丸微結(jié)石外，伴不育8例，發(fā)生率26.7%；隱睪3例（其中1例術(shù)后1年），發(fā)生率10.0%，體積相對(duì)健側(cè)偏??；睪丸精原細(xì)胞瘤4例，發(fā)生率13.3%，聲像圖表現(xiàn)為睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)見不均質(zhì)低回聲實(shí)性團(tuán)，內(nèi)部血供豐富；睪丸損傷2例，發(fā)生率6.7%，表現(xiàn)為睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)見片狀低回聲區(qū)、無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)部少或無(wú)明顯血供；附睪炎2例，發(fā)生率6.7%，表現(xiàn)為雙側(cè)或一側(cè)附睪腫大，彌漫性腫大1例，附睪尾部局限腫大1例；精索靜脈曲張1例，發(fā)生率3.3%，為左側(cè)。點(diǎn)狀強(qiáng)回聲分布稀疏17例中伴發(fā)不育3例，隱睪2例，睪丸外傷、附睪炎和精索靜脈曲張各1例，伴發(fā)疾病發(fā)生率47.1%。點(diǎn)狀強(qiáng)回聲密集分布13例中伴發(fā)不育5例，睪丸精原細(xì)胞瘤4例，隱睪、附睪炎各1例，伴發(fā)疾病發(fā)生率84.6%。兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），睪丸結(jié)石密集分布的睪丸腫瘤發(fā)生率30.8%。

4 討論

目前，睪丸微石癥的病因尚不清楚。有報(bào)道認(rèn)為可見于男性不育、隱睪、睪丸下降不全、睪丸腫瘤、附睪炎等患者，其中隱睪、睪丸腫瘤、男性不育等與該癥關(guān)系密切，特別是睪丸腫瘤與該癥有明顯相關(guān)性[2]，患者睪丸腫瘤發(fā)生率顯著高于正常人群，發(fā)生率為31%～46%。本組資料睪丸腫瘤發(fā)生率13.3%，較Skyrme等[2]報(bào)道的發(fā)生率低，但本組結(jié)果表明睪丸微結(jié)石密集分布者睪丸腫瘤發(fā)生率上升為30.8%，與之相近，故應(yīng)對(duì)睪丸微結(jié)石分布密集者予特別關(guān)注。本組有4例微石分布稀疏且無(wú)睪丸其他內(nèi)外病變的患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后復(fù)查發(fā)現(xiàn)睪丸微結(jié)石完全消失，說(shuō)明部分病情輕者是可逆的。

Vegni－Talluri等[3]利用光鏡、電鏡對(duì)睪丸微石癥的活檢標(biāo)本進(jìn)行觀察。光鏡下發(fā)現(xiàn)眾多層狀排列的非晶體物質(zhì)環(huán)繞著鈣核，周圍是退化中的細(xì)胞，偶見一些囊泡，利用電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，中心核的周邊部分是沉積在囊泡中的細(xì)胞碎片構(gòu)成的多層包繞的層狀物（退化中的線粒體）。電子探針微量元素分析提示微石中心只有鈣而沒(méi)有其他元素。Vegni－Talluri等認(rèn)為微石的形成分為兩個(gè)階段：第一階段，含有固縮核和囊泡的退化細(xì)胞沉積在曲精小管內(nèi)，形成鈣核；第二階段膠原纖維樣組織層層包繞鈣核。

睪丸微石癥多數(shù)為雙側(cè)睪丸發(fā)病，也可發(fā)生于單側(cè)。本組30例中，發(fā)生于兩側(cè)睪丸者22例。如果無(wú)睪丸其它病變時(shí)，則顯示睪丸大小正常，形態(tài)規(guī)則，輪廓光整。彩色多普勒檢查，睪丸內(nèi)可探及點(diǎn)狀或條狀血流信號(hào)，睪丸內(nèi)動(dòng)脈最大流速及阻力指數(shù)，與正常睪丸血供無(wú)明顯差別。

睪丸微石癥的病例無(wú)特殊臨床癥狀體征，臨床不能作出明確診斷。由于超聲檢查對(duì)該病具有特征性表現(xiàn)，故而有重要的診斷價(jià)值。雖然，睪丸微石癥超聲表現(xiàn)有其特征，但是，在診斷上要注意微石點(diǎn)狀強(qiáng)回聲數(shù)目、大小、后方回聲、形態(tài)、輪廓、分布及回聲強(qiáng)度等。國(guó)外報(bào)道超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：①睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)見有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；②點(diǎn)狀強(qiáng)回聲直徑＜0.3cm，多在0.1~0.3cm之間，后方無(wú)聲影；③點(diǎn)狀強(qiáng)回聲多發(fā)，散在分布，一個(gè)切面能見到5個(gè)以上。本組結(jié)果與之基本一致，因點(diǎn)狀強(qiáng)回聲稀疏或是密集分布對(duì)伴發(fā)疾病的發(fā)生率，特別是睪丸腫瘤的發(fā)生率有明顯的相關(guān)，故而認(rèn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)尚應(yīng)細(xì)化，常規(guī)分為稀疏型和密集型兩型，區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)為任一切面點(diǎn)狀強(qiáng)回聲數(shù)目少于20個(gè)為稀疏型，多于20個(gè)為密集型。

超聲檢查睪丸時(shí)，在超聲圖像上需與睪丸內(nèi)外其他疾病合并的鈣化灶相鑒別。這些鈣化灶表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，其形態(tài)、大小、數(shù)目及分布與睪丸微結(jié)石有區(qū)別。通常，睪丸內(nèi)的鈣化灶常發(fā)生于精原性肉芽腫或睪丸腫瘤病灶中，或?yàn)殪o脈石、血管壁鈣化。它們多為孤立的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后方可有聲影，少數(shù)可呈簇狀排列，但數(shù)目較睪丸微結(jié)石少，且局限于睪丸某個(gè)部位。

睪丸微結(jié)石是否具有發(fā)生睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的潛在危險(xiǎn)性一直有爭(zhēng)議，對(duì)B超檢查診斷的微結(jié)石患者應(yīng)如何處理，是否需要進(jìn)行復(fù)查及定期隨訪，意見不一致。由于目前尚無(wú)充分的證據(jù)說(shuō)明睪丸微結(jié)石是睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的癌前病灶，多數(shù)認(rèn)為沒(méi)有必要對(duì)每一個(gè)睪丸微結(jié)石患者都進(jìn)行各項(xiàng)昂貴及有創(chuàng)的檢查，但對(duì)存在發(fā)生睪丸生殖細(xì)胞腫瘤其他危險(xiǎn)因素的睪丸微結(jié)石患者，應(yīng)進(jìn)行必要的檢查及隨訪。本組結(jié)果表明，單純睪丸微結(jié)石且微石分布稀疏者預(yù)后良好，部分病情甚至可逆的，故而無(wú)需進(jìn)行常規(guī)復(fù)查；而微石密集分布的睪丸腫瘤發(fā)生率高。故而認(rèn)為對(duì)于微結(jié)密集分布的應(yīng)進(jìn)行常規(guī)隨訪和復(fù)查。

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