陳國中 徐 珊 張永生 浙江中醫(yī)藥大學 杭州310053

中醫(yī)化痰行瘀法抗肝纖維化研究進展

陳國中 徐 珊 張永生 浙江中醫(yī)藥大學 杭州310053

肝纖維化 中醫(yī)藥療法 化痰行瘀法

肝纖維化（hepaticfibrosis，HF）是指肝組織內(nèi)細胞外基質(zhì)（extracellu-larmatrix，ECM）成分過度增生與異常沉積，導致肝臟結(jié)構(gòu)或功能異常的病理變化，是各種慢性肝病共有的病理特征，是發(fā)展到肝硬化的必經(jīng)階段。而以肝星狀細胞（hepatic satellitecel，HSC）為中心環(huán)節(jié)，由枯否細胞、自然殺傷（naturalkiller，NK）細胞以及其他各種細胞和細胞間相互作用的信號因子共同構(gòu)成，以綜合調(diào)控的方式影響肝纖維化的進程[1-2]。HSC在肝纖維化的形成過程中發(fā)揮關(guān)鍵性作用[3-5]。慢性肝損傷通過某些途徑激活靜止態(tài)HSC，活化的HSC產(chǎn)生大量ECM，ECM在Diss間隙內(nèi)過度沉積，最終導致肝纖維化產(chǎn)生[6-7]。HSC與肝NK細胞、枯否細胞、肝細胞以及聚集于肝臟的其他炎癥細胞以相應的信號分子為介質(zhì)，發(fā)生復雜交叉感應，打破細胞外基質(zhì)的生成與降解平衡，觸發(fā)肝纖維化。肝纖維化形成主要由肝星狀細胞（HSC）活化，細胞外基質(zhì)（ECM）生成過度，降解相對不足，在肝內(nèi)大量沉積所致。大量研究證實，肝星狀細胞（HSC）激活并轉(zhuǎn)化為肌成纖維樣細胞（MFBs）和成纖維細胞（FC）及大量合成、分泌細胞外基質(zhì)（ECM）是肝纖維化發(fā)生發(fā)展的核心環(huán)節(jié)和共同通路[8]。調(diào)節(jié)肝星狀細胞（HSC）活化和細胞外基質(zhì)（ECM）代謝是抗肝纖維化的關(guān)鍵。中醫(yī)藥抗肝纖維化也基本基于這個環(huán)節(jié)來開展研究。

1 實驗研究

1.1 復肝抗纖方 該方立足于“痰濕”、“瘀血”兩個關(guān)鍵因素，選用穿山甲、山慈菇、茯苓、水紅花子等組成，具有活血滲濕、化痰散結(jié)作用。張翼宙[9]將全方按藥物不同作用組成活血利水組、化痰散結(jié)組和活血化瘀組，結(jié)果顯示，活血利水組有降低肝纖維化大鼠模型ALT的作用，化痰散結(jié)組有降低AST作用，全方組及活血化瘀組對AST、ALT均有降低作用。證明其能改善肝功能，具有抗肝纖維化作用。

1.2 活血滲濕方 活血滲濕方由穿山甲、山慈菇、黃芪、茯苓及水紅花子等中藥組成，具有活血滲濕、化痰散結(jié)、益氣健脾的功效。膠原蛋白是ECM的最主要成分，慢性肝病患者尤其是肝硬化患者的內(nèi)皮細胞數(shù)量減少、功能下降，攝取和降解透明質(zhì)酸（Haluronic acid，HA）能力障礙，血清HA水平顯著升高。研究顯示，血清HA是最好的非侵入性的肝纖維化監(jiān)測標志物[10]。張治國等[11]研究發(fā)現(xiàn)，與模型組比較，活血滲濕方治療組可明顯降低肝纖維化大鼠模型血清HA水平；并且SR染色、纖維化分級結(jié)果顯示大鼠肝纖維化程度明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，P＜0.05）。

1.3 三七丹參片 主要成分為三七、丹參、香附等，具有活血化瘀、舒肝理氣等功效，其抗肝纖維化作用機制主要有：抗自由基過氧化損傷、促進損傷肝細胞的修復、抑制炎性因子釋放、改善肝臟微循環(huán)、抑制膠原生成、促進病理沉積膠原的降解、抑制HSC活化。李武等[12]將三七丹參片作用于肝纖維化大鼠模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與模型對照組相比，三七丹參治療組的血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、HA、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、IV型膠原（IV-C）均明顯降低（P＜0.05）；肝細胞變性、壞死及纖維組織增生明顯減少（P＜0.05）。實驗表明，三七丹參片具有抗實驗性肝纖維化的作用。

1.4 壯肝逐瘀顆粒 該藥由絞股藍、黃芪、靈芝、醋鱉甲、虎杖、當歸、土鱉蟲、三七組成，具有壯肝、化瘀作用。林壽寧等[13]將其作用于肝纖維化大鼠模型，觀察6周發(fā)現(xiàn)，壯肝逐瘀治療組可明顯降低肝纖維化大鼠血清中HA、層黏連蛋白（LN）、PCⅢ、血清ID膠原（CIV）、轉(zhuǎn)化生長因子-βl（TGFβl）、金屬蛋白酶1組織抑制因子（TIMP-1）、ALT、AST的含量，提示壯肝逐瘀顆粒可有效拮抗大鼠肝纖維化，其機制可能與抑制肝纖維化組織TGFβl和TIMP-1的表達有關(guān)。

1.5 加味桃核承氣湯 由《傷寒雜病論》活血化瘀方桃核承氣湯為基礎(chǔ)化裁而成，加莪術(shù)、鱉甲以軟堅散結(jié)，加丹參、三七以增強活血化瘀之力度，加白術(shù)、茯苓、紅棗益氣健脾化濕，香附疏肝理氣，氣行則血行，因而全方具有活血軟堅、疏肝解郁、健脾化濕之功。α平滑肌肌動蛋白（α-SMA）是HSC激活的標志[14]。趙治友等[15]研究發(fā)現(xiàn)，加味桃核承氣湯對CCl4誘導的肝纖維化大鼠模型有顯著的治療效果，其主要通過降低α-SMA的表達，抑制HSC的激活，發(fā)揮抗肝纖維化作用。

1.6 肝心寧膠囊 主要由何首烏、女貞子、丹參、莪術(shù)、茵陳、五味子、枸杞子等多味中藥組成，具有滋補肝腎、化瘀軟堅、利濕解毒的功效，對肝纖維化及早中期肝硬化有一定療效。激活的HSC分泌多種細胞因子，如：TGF-β1、基質(zhì)金屬蛋白酶（metallopro-teinases，MMPs）和TIMP-1等。其中TGF-β1是最強的致纖維化因子，可以促進ECM產(chǎn)生、減少ECM降解；而TIMP-1與MMPs動態(tài)平衡破壞（即前者升高后者降低）可以促進膠原纖維的累積，并促進肝纖維化的發(fā)展。李志鋼等[16]研究發(fā)現(xiàn)，肝心寧通過降低α-SMA，TIMP-1蛋白表達并增強基質(zhì)金屬蛋白酶13（MMP-13）蛋白表達，抑制HSC的活化及降解了過度生成的膠原纖維，從而抑制肝纖維化的發(fā)生與發(fā)展。

2 臨床研究

2.1 柔肝靈顆粒 由黃芪、丹參、當歸、漢防己、豬苓、莪術(shù)、炙鱉甲、炙甘草、木香組成，具有軟肝活血、益氣滲濕之功效。侯寶峰等[17]將確診為慢性乙型肝炎肝纖維化患者90例隨機分為兩組，治療組45例采用柔肝靈顆粒，對照組45例口服大黃蟅蟲丸，兩組均以3個月為1個療程，觀察治療前后兩組臨床癥狀，肝纖維化指標血清HA、LN、PCⅢ和Ⅳ-C變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，治療組總有效率80%，較對照組40%提高了1倍（P＜0.01），并且治療組的肝纖維化四項指標值均明顯下降（P＜0.01）。實驗證明，柔肝靈顆粒具有很好的改善臨床癥狀和抗纖維化作用。

2.2 復方鱉甲軟肝片 主要成分為鱉甲、冬蟲夏草、黃芪、黨參，由11種名貴中草藥材精制而成，具有軟堅散結(jié)，化瘀解毒，益氣養(yǎng)血的功效，用于慢性肝炎肝纖維化以及早期肝硬化瘀血阻絡、氣血虧虛兼熱毒未盡證，該藥能激活多種酶促進肝纖維組織降解；促進肝組織修復和肝纖維化的逆轉(zhuǎn)。胡翠蘭等[18]研究發(fā)現(xiàn)，復方鱉甲軟肝片能明顯改善慢性乙型肝炎肝纖維化患者肝功能，有效降低血清ALT、AST、總膽紅素（TBil）、LN、HA、Ⅳ-C、PCⅢ值，具有良好的抗肝纖維化和保肝降酶作用。

2.3 清絡飲方 由澤蘭、紅花、水蛭、赤芍、桃仁、黃芩、薏苡仁、通草、板藍根、田基黃、雞骨草、白花蛇舌草、人參、當歸、鱉甲組成，具有活血化瘀、軟堅散結(jié)、清熱利濕、健脾養(yǎng)肝作用，諸藥合用具有疏通脈絡，清除肝內(nèi)淤積，降低門靜脈壓，改善食道靜脈曲張，防止出血，促進纖維降解和阻斷肝內(nèi)纖維化增生等作用。王萍等[19]對清絡飲治療慢性乙肝后肝纖維化的臨床療效進行觀察，將40例患者隨機分為兩組，治療組20例口服清絡飲加味，對照組20例常規(guī)治療，治療3個月。與治療前相比，治療組癥狀、體征、肝功能指標改善比較明顯，肝纖維化指標HA、LN、PCⅢ和IV-C明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而對照組無明顯差異（P＜0.05）。結(jié)果提示，清絡飲治療慢性乙肝后肝纖維化，可明顯改善患者癥狀、體征，恢復肝功能。

2.4 加味鱉甲煎湯 該方是在張仲景的經(jīng)典方鱉甲煎丸基礎(chǔ)上化裁而來，由鱉甲、赤芍、丹皮、丹參、當歸、大黃、柴胡、桂枝、半夏、厚樸、黨參、黃芪、阿膠、茯苓、白術(shù)、山藥、白花蛇舌草等組成，具有活血化瘀、健脾益氣滋腎之功效。能保護肝細胞，促進肝細胞再生，抗肝纖維化，改善肝臟血液循環(huán)，恢復肝細胞功能。臨床觀察表明，此湯劑能顯著降低HA、Ⅳ-C、PCⅢ等肝纖維化指標，有一定臨床推廣價值[20]。

綜上所述，肝星狀細胞（HSC）活化和細胞外基質(zhì)（ECM）代謝紊亂是是肝纖維化的關(guān)鍵，中醫(yī)藥抗肝纖維化也基本基于這個環(huán)節(jié)來開展研究。用中醫(yī)藥化痰行瘀法有中醫(yī)學經(jīng)典文獻理論基礎(chǔ)，同時有不少相關(guān)的實驗研究和臨床實踐已證明有效。用化痰行瘀法治療肝纖維化涉及肝纖維化發(fā)生發(fā)展多環(huán)節(jié)的細胞凋亡、細胞信號轉(zhuǎn)導、代謝組學、基因組學、蛋白質(zhì)組學等多靶點，能達到暢通血脈、疏通經(jīng)絡、軟堅化痰、散瘀消結(jié)等功效，能夠改善肝內(nèi)微循環(huán)、護肝降酶、促進肝細胞再生、軟縮肝脾、控制肝纖維組織增生、降低纖維細胞活性。用化痰行瘀法治療肝纖維化確有療效，能夠延緩、遏制和逆轉(zhuǎn)肝纖維化進程。采用中醫(yī)藥化痰行瘀法防治肝纖維化，對防止肝硬化及肝癌的發(fā)生發(fā)展有積極作用。

［1］Gao B,Jeong W,Tian ZG.Liver:an organ with Predominant innate immunity[J］.Hepatology,2008,47(2):729-736.

［2］Racanelli V,Rehermann B.The liver as an immunological organ［J］.HePatology,2006,43(SuPPl1):S54-S62.

［3］Kisseleva T,Brenner DA.HePatic stellate cells and the reversal of fibrosis［J］.J Gastroenterol Hepatol,2006,21(S3): S84-S87.

［4］Henderson NC,Forbes SJ.HePatic fibrogenesis:from within and outwith［J］.Toxicology,2008,254(3):130-135.

［5］Atzori L,Poli G,Perra A.HePatic stellate cell:a star cell in the liver［J］.Int J Biochem Cell Biol,2009,41(8-9):1639-1642.

［6］Bataller R,Brenner DA.Liver fibrosis［J］.J Clin Invest,2005, 115:209-218.

［7］Friedman SL,Rockey DC,Bissell DM.HePatic fibrosis 2006:RePort of the Third AASLD single to Pic conference［J］.HePatology,2007,45(1):242-249.

［8］Dan Li，Scottl Friedman．Liver fibrogensis and the role of hepatic stellate cell：New insight and prostects for therapy［R］．Journal of Gastroenterology and Hepatology，1994，14（5）：618-633.

［9］張翼宙,盧良威,洪朝金.復肝抗纖方抗肝纖維化拆方實驗研究［J］.浙江中醫(yī)雜志,2008,43(3):142-143.

［10］Montazeri G,Estakhri A,Mohamadne-jad M,et al.Serum hyaluronate as a non-invasivemarker of hePatic fibrosis and inflammation in HBeAg-negative chronic hePatitis B［J］.BMC Gastro-enterol,2005,5:32-38.

［11］張治國,盧良威,張永生,等.活血滲濕方對實驗性肝纖維化大鼠轉(zhuǎn)化生長因子β1及其受體表達的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2009,17(2):108-111.

［12］李武，沈志強，段麗芳，等.三七丹參對實驗性肝纖維化的影響［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(7):961-963.

［13］林壽寧，朱永蘋，雷力民，等.壯肝逐瘀顆?？垢卫w維化的實驗研究［J］.廣西中醫(yī)藥,2009,32(1)：56-58.

［14］Akpolat N,Yahsi S,Godekmerdan A.The value of alPha-SMA in the evaluation of hePatic fibrosis severity in hePatitis Binfection and cirrhosis develoPment:a histoPathological andimmunohistochemical study［J］.HistoPathology,2005, 47(3):276-280.

［15］趙治友,林庚庭,張俊杰,等.加味桃核承氣湯對四氯化碳肝纖維化大鼠α-SMA表達的影響［J］.中華中醫(yī)藥雜志,2008,23(11):1034-1036.

［16］李志鋼,楊晉翔,張偉,等.肝心寧對大鼠肝纖維化α-SMA,MMP-13及TIMP-1蛋白表達的影響［J］.北京中醫(yī)藥大學學報,2009,16(5):6-9.

［17］侯寶峰,寇小妮.柔肝活血滲濕法治療慢性乙型肝炎肝纖維化45例［J］.陜西中醫(yī),2007,28(1):9-11.

［18］胡翠蘭,彭浩,周健,等.復方鱉甲軟肝片治療慢性乙型肝炎肝纖維化療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2009, 19(1):22-23.

［19］王萍，段美蓉.清絡飲加味治療慢性肝纖維化20例觀察［J］.甘肅中醫(yī),2009,22(1):27-28.

［20］卞利洪,羅禮,范江勇,等.加味鱉甲煎湯治療肝纖維化的臨床觀察［J］.湖北中醫(yī)雜志,2009,31(2)43-44.

2010-06-18

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