劉廣毅 何福江 楊軍成 李 鵬

（四川省廣元市第一人民醫(yī)院口腔科，四川廣元 628017）

面中部由顴骨、顴弓、上頜骨、顳骨、鼻骨、篩骨以及額骨的下部共同構(gòu)成，其中顴骨和上頜骨占面中部的絕大部份。面中部的骨折類型因作用力的大小、方向、作用部位不同而表現(xiàn)各異，常呈復合型。一般伴有面中份凹陷、咬合關系紊亂、張口受限、面中部變平或增寬、視覺功能障礙等癥狀；由于損傷部位接近顱底，大多同時伴有顱腦損傷，因此面中部骨折一直是臨床治療的難點?，F(xiàn)將筆者所在科室2003年1月～2008年1月收治的56例面中部骨折病例進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男45例，女11例，年齡15～64歲，平均36.2歲。受傷原因：交通事故傷44例（78.4%）；毆打傷3例（5.4%）；機械傷3例（5.0%）；墜落傷6例（10.8%）。伴咬合關系紊亂16例，眼部功能障礙8例，張口受限19例，合并顱腦損傷42例，3例伴腦脊液漏，合并下頜骨骨折15例，本組所有病例均有不同程度面中份畸形。

1.2 手術(shù)方法

在經(jīng)影像學檢查明確了解骨性情況后選擇適當?shù)氖中g(shù)徑路。對于單純的顴弓“M”型骨折，一般采用顳部發(fā)際內(nèi)小切口，沿顳深筋膜淺層深面向下達顴弓深部，或經(jīng)口內(nèi)前庭溝切口，用骨膜剝離器向后上方達顴弓深面，撬動骨折斷端，使之恢復至正常位置，可不做內(nèi)固定。對于較復雜的面中部骨折，則根據(jù)骨折類型分別采用頭皮（半）冠狀切口、眶周切口、口內(nèi)前庭溝切口或原外傷開放性傷口進入，亦可根據(jù)情況幾種切口相互配合使用。

手術(shù)以恢復患者的咬合關系和張口度為原則，對于咬合關系紊亂較嚴重的病例，術(shù)前均做上下頜牙弓夾板固定及頜間牽引2～3d，恢復咬合關系后再進行手術(shù)，術(shù)中盡量刮除骨斷端之間的肉芽組織，撬動移位的骨塊，使其松動，再進行斷端復位。內(nèi)固定板安放在顴頜縫、顴顳縫、顴牙槽嵴、梨狀孔或其他不典型骨折部位。對于有上頜竇前壁及眶底骨折的經(jīng)上頜竇填塞碘仿紗條進行復位，選擇適當?shù)姆椒ㄟM行固定。術(shù)后常規(guī)抗炎對癥治療，行頜間牽引2周，進流質(zhì)飲食，保持口腔清潔，術(shù)后2周開始功能鍛煉，術(shù)后1個月拆除上下頜牙弓夾板。

2 結(jié)果

本組56例切口均I期愈合，咬合關系恢復正常，通過訓練張口度恢復，1例出現(xiàn)面神經(jīng)顳支損傷，額紋消失，觀察4個月后恢復正常，面中份畸形得到改善，雙側(cè)外形基本對稱，眼球內(nèi)陷、復視等視覺功能障礙術(shù)后基本恢復。

3 討論

3.1 影像學檢查

對于面中部骨折的患者，可先采用X線平片進行初步檢查，華氏位片可顯示眶下緣和顴頜支柱的骨折情況，顴弓切線位片可充分顯示顴弓骨折情況，三維CT重建在面中部骨折的診斷和手術(shù)方式的選擇方面有非常重要的指導意義，能更好地了解骨折的類型、骨塊的移位情況，在臨床上指導手術(shù)路徑的選擇、內(nèi)固定鈦板的放置部位及術(shù)后評價骨折復位的效果。

3.2 手術(shù)時機

面中部骨折大多傷情比較嚴重，常合并其它部位的損傷，但面中部血供豐富，利于傷口愈合。對于開放性骨折則在清創(chuàng)的同時進行骨折的復位和固定，可縮短整個治療時間，利用原外傷傷口進行復位和固定，減少再次手術(shù)造成的損傷。合并有顱腦損傷者，患者生命體征不穩(wěn)，則先搶救生命，待生命體征基本平穩(wěn)，局部腫脹消失，大約傷后1～2周內(nèi)進行手術(shù)為宜[1]。

3.3 手術(shù)路徑

手術(shù)路徑的選擇以能充分暴露骨折區(qū)為原則，優(yōu)先考慮以原開放性傷口進入進行固定，其次選擇口內(nèi)前庭溝切口、眶周小切口、半冠狀切口、冠狀切口，對于傷情較嚴重者則根據(jù)骨折類型幾種切口結(jié)合使用。前庭溝切口在切開時偏向頰側(cè)3mm，便于術(shù)后縫合時切口更加嚴密，此切口向上可充分暴露顴頜縫，上頜竇前壁及眶下緣，對于上頜竇前壁凹陷性骨折的患者如果不易復位可不做處理，本組有3例患者術(shù)后均無不適，亦無上頜竇炎癥表現(xiàn)?？粝戮壡锌诳沙浞直┞犊舻浊闆r，尤其適用于眶底骨折合并骨質(zhì)缺損需要植骨的病例。半冠狀切口較為隱蔽，暴露顴弓及眶外側(cè)緣較佳，單純用半冠狀切口僅適用于顴弓骨折；對于顴骨復合體骨折，需要和眶下緣切口及口內(nèi)前庭溝切口配合使用。冠狀切口[2]能充分顯露骨折區(qū)，但損傷大、出血多，切開后用頭皮夾止血，在帽狀腱膜和頭皮骨膜之間翻瓣，電刀徹底止血。冠狀切口能顯露顴額縫、顴弓、顴骨上部、眶外側(cè)壁、眶內(nèi)側(cè)壁和鼻篩區(qū)，在直視下進行復位固定。筆者認為面中部骨折的手術(shù)路徑選擇需要根據(jù)骨折的情況、復位的困難程度，結(jié)合面部美學要求進行綜合設計。

3.4 復位和固定

面中部骨折涉及到周圍許多骨及重要軟組織結(jié)構(gòu)，常伴有咬合關系紊亂、張口受限、復視、面中部凹陷、面部兩側(cè)不對稱等畸形，因此復位效果對預后至關重要，以往對面中部骨折的治療以“改善功能，兼顧外形”為原則，但現(xiàn)在多主張“功能與形態(tài)并重”的雙重標準[3]。復位時應該考慮到面中部垂直向和水平向力柱的存在，垂直走向的有鼻額柱和翼頜柱，水平向的有眶上下緣、顴弓、上頜牙槽突和腭骨[4]。這些支柱是保證面部骨架穩(wěn)定的基礎，因此在面中部骨折復位時關鍵是相關骨性支架的重建和恢復。在復位順序方面，單純的骨折可以直接撬動骨斷端達到解剖復位，對于顴骨復合體骨折，造成面部畸形的主要原因是顴骨外形突點的移位導致面部突度喪失[5]，所以重點是對顴骨的準確復位，手術(shù)時可依額骨顴突，眶下緣內(nèi)側(cè)斷端，顴上頜支柱以及顴弓作為復位的參照點，將骨折塊準確復位，采用三點式牢固固定。單側(cè)面中份骨折復位時以健側(cè)為參照點，以恢復面中部對稱性為標準，兼顧功能和外形的恢復，盡可能達到骨折的解剖復位。對于雙側(cè)面中部骨折，其復位較困難，若同時有下頜骨骨折，應先恢復下頜骨的完整性，然后以對咬合的方式來復位上頜骨。面中部骨折伴有眼部功能障礙者，如果是因為顴骨復合體骨折移位所致，通過對顴骨復合體的復位則可以糾正，因眶底骨折引起的功能障礙，可以通過上頜竇填塞碘仿紗條，眶底植骨或植入鈦網(wǎng)解決。本組病例眼部功能障礙發(fā)生率為14.3%。

面中部骨折的固定目前多采用鈦板進行堅強內(nèi)固定[7]，隨著這一技術(shù)在臨床上的廣泛應用，手術(shù)操作更簡單，手術(shù)時間明顯縮短，固定更加可靠，而且能早期進行功能鍛煉。近年來可吸收材料也開始用于赫骨骨折[6，8]，其良好的生物學特性將會是以后內(nèi)固定材料的發(fā)展趨勢。

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