孟祥儉，鄔穎華

(1.武警重慶總隊醫(yī)院消化科，重慶 400061; 2.成都中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，四川 成都 610041)

丙型肝炎(hepatitis C)是由丙型肝炎病毒(HCV)引起的一種進展較慢的傳染病，可導致原發(fā)性肝癌的發(fā)生，病死率較高。目前全球已超過1.7億人感染HCV[1]，且每年有300萬～400萬新增病例，其中約70% ～90%的患者形成慢性感染，30%發(fā)展為進展性肝病，包括肝硬化或肝癌[2]。我國HCV的感染率約為3.2%[3]。HCV感染正在成為危害人類健康的嚴重問題。慢性丙型肝炎治療的目標是根除或長期抑制病毒復制，減輕肝內炎癥和纖維化，最終阻抑肝硬化、肝癌和肝衰竭的發(fā)生，因此，抗病毒治療是關鍵，而目前標準的抗病毒治療方案是干擾素(IFN)聯(lián)合利巴韋林。為了提高慢性丙型肝炎抗病毒療效，尤其是提高難治性慢性丙型肝炎的治療效果，近年來一些抗病毒藥物，特別是HCV特異性靶向抗病毒(STAT－C)藥物不斷被開發(fā)并相繼進入臨床研究，在此對其中一些熱點藥物的臨床研究進行綜述。

1 干擾素

干擾素(interferon，IFN)是多種免疫活性的免疫調節(jié)物質，對病毒有抑制作用。目前，標準的抗病毒治療方案是干擾素聯(lián)合利巴韋林，其中干擾素包括普通干擾素α、復合干擾素和聚乙二醇化干擾素α(PEG－IFNα)。有臨床研究表明，普通干擾素α治療慢性丙型肝炎結束時，丙氨酸氨基轉酸酶(ALT)復常率及HCV－RNA陰轉率約為50%，停藥后3～6個月半數(shù)反跳[4－5]。與普通干擾素α相比，長效干擾素α的持續(xù)抗病毒效率更高，48周的長效干擾素α和利巴韋林聯(lián)合治療后有效率可增加45% ～55%。鞏亞瑩[6]將52例慢性丙型肝炎患者隨機分為兩組，治療組為22例，肌肉注射干擾素α 300萬U、每日1次，連續(xù)15 d后改為隔日1次，口服利巴韋林片600～900 mg/d，皮下注射胸腺肽1.6 mg、每周2次;對照組30例，使用干擾素α和利巴韋林片(方法同治療組)，不使用胸腺肽;療程均為48周。結果治療組在停藥后12周、24周后血清HCV RNA陰轉率明顯高于對照組，復發(fā)率也低于對照組(P＜0.05)，表明三聯(lián)療法治療丙型肝炎減少了HCV RNA在體內的復制，從而使停藥后的復發(fā)率降低。在新型干擾素的研究中，白蛋白－α－干擾素已經(jīng)進入Ⅱ期臨床試驗。已有臨床試驗表明，針對基因1型的慢性丙型肝炎初治患者，每2周應用1次900μg的白蛋白－α－干擾素或每4周應用1次1200μg，療效可達到51% ～58%，與180μg的聚乙二醇化干擾素 α －2α(PEG－α－2a)相比療效無明顯差異，但用藥間隔時間明顯延長。其他正在研究的干擾素α包括高度純化的多亞型－α－干擾素Multiferon和應用了納米技術的 Medusa α－干擾素[7]。

2 利巴韋林前體藥物

利巴韋林是廣譜抗病毒藥物，單獨應用于慢性丙型肝炎的抗病毒治療幾乎無效，但與干擾素聯(lián)合使用可顯著提高抗病毒療效，溶血性貧血是其主要不良反應。Taribavirin是利巴韋林的前體，可在肝內酶的作用下轉化為利巴韋林，因此可增加肝內藥物的濃度。兩項大型隨機對照Ⅲ期臨床研究也顯示，聚乙二醇化干擾素α－2b(PEG－IFNα－2b)或聚乙二醇化干擾素 α－2a(PEG－IFNα－2a)聯(lián)合固定劑量的taribavirin治療組療效遜于相應聚乙二醇化干擾素α(PEG－IFNα)聯(lián)合按體重給予的利巴韋林治療組[8－9]。進一步分析研究資料發(fā)現(xiàn)，接受較高劑量taribavirin的患者，其持續(xù)病毒學應答率(SVR)與利巴韋林組相仿[10]。Lawitz等[11]近期進行了一項隨機、開放的Ⅱb期臨床研究，比較按體重給予taribavirin(20，25，30 mg/kg)以及利巴韋林800～1400 mg/d聯(lián)合聚乙二醇化干擾素α－2b(PEG－IFNα－2b)治療基因Ⅰ型初治丙型肝炎患者的療效和安全性，24周的中期研究結果顯示，應用taribavirin 30 mg/kg以下劑量可能會大大降低貧血發(fā)生率，而療效也更理想。Taribavirin由于療效較好、副作用較低，在未來將可能替代利巴韋林成為治療丙型肝炎的重要藥物。

3 治療性疫苗

治療性疫苗研發(fā)是HCV免疫治療中最受關注的領域。15%～25%的HCV感染者可自發(fā)清除病毒，提示病毒清除與特異性免疫應答有關，因此有望實現(xiàn)免疫重建。從目前的研究現(xiàn)狀看，無論是預防性還是治療性疫苗都還在進一步探索中，不過疫苗治療HCV已不再是一種假設，治療性疫苗用于慢性HCV感染大有前景。現(xiàn)階段正進行臨床試驗的治療性疫苗有InnoVac－C，IC－41，Chron-Vaec－C等。InnoVac－C是重組GPE1疫苗，在健康人群和慢性感染患者體內均能誘導E1特異性的T淋巴細胞反應。在35例Ⅱ期臨床試驗中，大部分受試治療者的狀況較穩(wěn)定且纖維化得到一定改善，但未能觀察到體內HCV RNA水平的降低。IC－41是一種多肽疫苗，在健康人群和感染慢性化患者體內均能引發(fā)細胞免疫。針對IC－41的50例慢性HCV感染基因1型患者的Ⅱ期臨床試驗顯示，疫苗治療者均能使HCV RNA少量降低;疫苗劑量增大時，病毒載量降低更明顯。InnoVac－C是DNA疫苗，能增加DNA疫苗的免疫原性。正在進行的通過EP導入InnoVac－C疫苗的Ⅱ期臨床觀察，研究對象是12例未經(jīng)治療的基因1型、病毒載量較低的HCV慢性感染者，從低劑量組中觀察到疫苗安全、可靠。

4 蛋白酶抑制劑

目前開發(fā)的主要是針對HCV非結構蛋白NS3－4A的蛋白酶抑制劑，主要包括 telaprevir，boceprevir，MK－7009 等，分述如下。

Telaprevir為HCV蛋白酶特異抑制劑，是根據(jù)HCV分子結構進行推理性藥物設計的一種分子。Telaprevir是一種仿肽類藥物，模仿被病毒蛋白酶剪切的HCV多肽，這個步驟是HCV復制所必需的。Telaprevir帶有親電子的絲氨酸捕獲結構，可與蛋白酶中具有催化作用的絲氨酸殘基形成共價鍵，從而抑制其活性。Zeuzem等[12]完成了一項大樣本、隨機、多中心、安慰劑對照Ⅱb期HCV基因1型初治患者的臨床研究，當聚乙二醇化干擾素α－2a(PEG－IFNα－2a)、利巴韋林與telaprevir三聯(lián)治療12周后，再停用telaprevir，不論是否后續(xù)使用聚乙二醇化干擾素α－2a加利巴韋林鞏固治療，其持續(xù)病毒學應答率均在60%以上，顯著高于48周聚乙二醇化干擾素α－2a加利巴韋林治療組(46%)和12周聚乙二醇化干擾素α－2a加 Telaprevir治療組(36%)。結果表明，telaprevir具有顯著抑制HCV復制的能力。telaprevir對HCV具有特異靶向作用，可能代表丙型肝炎治療的新時代。

Boceprevir是另一種NS3蛋白酶抑制劑。Sarrazin等[13]評估了boceprevir單藥和聯(lián)合聚乙二醇化干擾素α對26例慢性HCV感染患者的安全性和耐受性，這些患者對聚乙二醇化干擾素α單獨或聯(lián)合利巴韋林治療均無療效反應;單藥治療1周，boceprevir口服每日600 mg組的HCV RNA降低了1.08個log10值，每日1200 mg組降低了1.61個log10值，每日1200 mg組聯(lián)合聚乙二醇化干擾素α，2周后HCV RNA平均降低了2.68個log10值，提示boceprevir聯(lián)用聚乙二醇化干擾素α對聚乙二醇化干擾素α單獨或聯(lián)合利巴韋林治療無反應的患者仍然有效。另一項boceprevir聯(lián)合聚乙二醇化干擾素α－2b的研究，是加用較低劑量的利巴韋林(400～1000 mg)，結果獲得了較低的持續(xù)病毒學應答率和出現(xiàn)了較高的病毒學突破[14]。因此，與telaprevir的臨床研究類似，利巴韋林在boceprevir的抗病毒治療中是不可或缺的，應用合適的劑量可顯著增加療效。Boceprevir的主要不良反應為乏力、貧血、頭痛、味覺改變、惡心、腹瀉、發(fā)熱、寒顫等，但均較輕微。

MK－7009是一種競爭性NS3－4A蛋白酶抑制劑。Lawitz等[15]對40例HCV基因1型初治或經(jīng)治患者進行了隨機、雙盲、安慰劑對照的Ⅰb期臨床研究，主要給予MK－7009不同劑量單藥治療8 d，停藥后隨訪14 d，結果發(fā)現(xiàn)最高的HCV RNA下降，見于MK－7009700 mg 2次/d高劑量組，平均下降 4.6 log10 IU/mL。與telaprevir在Ⅰb期研究中HCV RNA下降4.4 log10 IU/mL類似[16]，顯示MK－7009有很強的病毒抑制效應。MK－7009與聚乙二醇化干擾素α加利巴韋林聯(lián)合治療的Ⅱa期研究己在進行中，頭痛、惡心、腹瀉是其主要副作用，但無劑量依賴關系。

HCV－796是一種HCV RNA依賴的RNA多聚酶抑制劑，已有研究證實其單一療法時對多種HCV基因型具有抗病毒活性。Villano等報道HCV－796聯(lián)合聚乙二醇化干擾素α與單用HCV－796的藥代動力學參數(shù)無顯著差異，但聯(lián)合用藥后降低血漿HCV RNA水平的作用顯著;常見的不良事件明顯與干擾素相關;HCV－796聯(lián)合聚乙二醇化干擾素α－2b對各基因型病毒均有抗病毒活性，且均較兩藥單用療效顯著[17]。HCV－796在體外及動物模型中也顯示出良好的抗病毒活性。

Debio－025是一種口服的蛋白酶抑制劑，在體外具有較強的抗HCV活性。Flisiak等[18]進行了一項人類獲得性免疫功能缺陷病毒(HIV)和HCV混合感染患者的隨機、雙盲、空白對照研究，觀察Debio－025對HCV病毒載量的影響，應用Debio－0251200 mg、2次/d治療14 d后，平均病毒載量下降3.6 log10 IU/mL。體內試驗證實，Debio－025對 HCV1，2，3，4基因型都有抗病毒活性。在治療HCV合并HIV感染者的隨機、雙盲、空白對照試驗中，Debio－0251200 mg、2次 /d治療 HCV 基因 1，3，4型 2周，HCV RNA 的平均滴度下降3.6 log10值，CypB在外周血單核細胞中的水平顯著下降，主要不良反應為高膽紅素血癥[19]。

NM283是一種新的抗病毒藥物。有學者報告了NM283聯(lián)合聚乙二醇化干擾素，治療HCV基因1型初治患者24周和48周的Ⅱb期試驗，治療4～12周時病毒下降率與NM283的劑量相關，12周時大多數(shù)患者的HCV RNA水平在可檢測限以下，治療終點(48周)的部分數(shù)據(jù)顯示NM283聯(lián)合聚乙二醇化干擾素可保持HCV RNA的持續(xù)抑制，且耐受良好[20]。NM283有可能成為將來聯(lián)合方案的一種藥物。

R7128是一種核苷類似物聯(lián)合酶抑制劑PSI－6130的前體，體外研究顯示其對HCV基因1，2，3，4型均有活性。一項臨床研究顯示，以R7128聯(lián)合聚乙二醇化干擾素α－2a加利巴韋林治療基因1型初治患者，85%的患者治療4周時HCV RNA陰轉[21]。Rodriguez－Torres等[22]對81例HCV基因1型初治患者進行了一項R7128不同劑量、隨機分組、安慰劑對照研究，R7128的使用劑量分別為500，1000，1500 mg 2次/d，均聯(lián)合聚乙二醇化干擾素α－2a加利巴韋林，治療4周時1000 mg和1500 mg 2次/d組均獲得最高的持續(xù)病毒學應答率，分別為88%和85%，在1a和1b基因亞型之間無顯著性差異。

5 中藥與中藥制劑

用中藥與中藥制劑治療慢性丙型肝炎有一定作用，如五味子類、甘草酸類、山豆根類、垂盆草、齊墩果酸等。五味子類包括五味子、聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇以及苦參素等，具有明顯降低血清丙氨酸氨基轉酸酶、減輕肝臟病損傷、增強肝臟解毒功能等作用，對于改善癥狀、減輕病情和患者心理負擔有一定的幫助。艾黎[23]將68例慢性丙型肝炎患者隨機分為兩組，Ⅰ組聚乙二醇化干擾素α 180μg肌肉注射、1次/周，利巴韋林片口服0.3 g、每日3次，苦參素注射液1200 mg加入5%葡萄糖注射液100 mL靜脈滴注治療，除不加苦參素外Ⅱ組與Ⅰ組相同，療程均為24周，定期復查肝功能，觀察癥狀、體征改善和不良反應發(fā)生情況;結果表明聚乙二醇化干擾素α聯(lián)合利巴韋林和苦參素治療慢性丙型肝炎能有效改善肝功能、減少不良反應的發(fā)生?？鄥⑺鼐哂斜８谓得浮⒖拱?、升高白細胞、抗心律失常等多種藥理作用，且不良反應較少。有研究證實，苦參素對干擾素治療病毒性肝炎引起的白細胞減少和血小板降低具有對抗作用，且有升高細胞、血小板、白蛋白的作用，并可減少腔道出血、全身感染、頑固性腹腔積液、感染性腦病等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[24－25]。因此，將干擾素與苦參素聯(lián)合治療可有效減少不良反應的發(fā)生，具有協(xié)同治療的作用。

6 結語

干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療改善了慢性丙型肝炎的預后，但問題并未完全得以解決，現(xiàn)有的標準治療方案對難治性患者療效較差，因此進一步研發(fā)新的藥物，以提高慢性丙型肝炎抗病毒的療效非常必要。Taribavirin由于療效較好、副作用較低，未來將可能替代利巴韋林成為治療丙型肝炎的重要藥物。HCV特異性靶向抗病毒類藥物具有強大抑制病毒復制的能力，與干擾素加利巴韋林聯(lián)合治療，可以獲得更高的持續(xù)病毒學應答率，并且可以縮短獲得持續(xù)病毒學應答患者的治療的時間。蛋白酶抑制劑或聚合酶抑制劑類單藥應用，容易產(chǎn)生耐藥。HCV特異性靶向抗病毒類藥物在使用劑量、給藥次數(shù)、聯(lián)合方式、副反應等方面仍需更多的研究。除現(xiàn)有的HCV特異性靶向抗病毒藥物外，針對HCV新靶位的藥物，如NS5A蛋白酶抑制劑BMS 790052[26]也處于研發(fā)中。因此，將來會有更多的藥物可供臨床選擇，以期獲得更滿意的抗病毒療效。

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