王維忠

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300)

藥物不良反應(adverse drug reactions，ADR)是藥品正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的反應?！端幤凡涣挤磻獔蟾婧捅O(jiān)測管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應該經(jīng)常對本單位生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的藥品所發(fā)生的藥品不良反應進行分析、評價，并采取相應措施減少和防止藥品不良反應的重復發(fā)生。醫(yī)院藥品不良反應報告管理部門應及時分析藥品不良反應報告中有價值的信息并充分利用。2007年，我院在臨床藥學部門成立藥品不良反應信息利用工作小組，除定期對國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品不良反應信息、藥物警戒信息進行通報以外，也對院內(nèi)藥品不良反應報告及時分析與評價，以“院內(nèi)藥品不良反應信息通報”的形式在醫(yī)院月報、藥訊、網(wǎng)絡(luò)等介質(zhì)通報給臨床，取得了良好效果。筆者對我院院內(nèi)52份藥品不良反應信息通報情況進行回顧性分析，總結(jié)我院藥品不良反應信息利用工作，探討影響藥品不良反應信息利用的因素，為進一步提高院內(nèi)藥品不良反應信息利用能力，提升醫(yī)院藥品不良反應工作水平，協(xié)助臨床安全用藥提供參考。

1 藥品不良反應信息及主要內(nèi)容

院內(nèi)藥品不良反應信息分析小組由藥劑科主任、臨床藥學室主任、藥品不良反應報告聯(lián)絡(luò)員組成，根據(jù)需要邀請醫(yī)師、護理人員參加。主要任務是定期、不定期對院內(nèi)藥品不良反應報告進行分析和評價，將有價值的信息形成電子或者紙質(zhì)的院內(nèi)藥品不良反應信息通報，報告給臨床各用藥部門及院內(nèi)相關(guān)部門，特別重要的信息如導致患者死亡的藥品不良反應、群體性藥品不良反應及時上報衛(wèi)生行政管理部門、藥監(jiān)部門。

我院52份藥品不良反應報告分別為:年度藥品不良反應整體情況分析(4份)，院內(nèi)抗菌藥物藥品不良反應分析(3份，頭孢菌素類藥品不良反應分析(1份)，氟喹諾酮類藥品不良反應分析(1份)，輸液室藥品不良反應分析(2份)，兒科藥品不良反應分析(2份)，老年科藥品不良反應分析(1份)，皮膚科藥品不良反應分析(2份)，中藥藥品不良反應分析(2份)，新的藥品不良反應分析(2份)，嚴重的藥品不良反應分析(4份)，藥品不良反應數(shù)量質(zhì)量分析(10份)，用藥不合理導致藥品不良反應分析(1份)，藥源性過敏性休克分析(1份)，抗腫瘤藥物藥品不良反應分析(1份)，藥品不良反應個案通報(3份)，重點藥物監(jiān)測通報(12份)。

2 藥品不良反應信息分析

2.1 加強宣傳，提高藥品不良反應質(zhì)量

我院從2003年起逐步開展了院內(nèi)藥品不良反應的報告與監(jiān)測工作，已累計報告藥品不良反應病例900余份，其中嚴重藥品不良反應115份，新的藥品不良反應68份，其余為一般藥品不良反應。2007年至2010年藥品不良反應信息分析，涉及各用藥部門報告數(shù)量、報告質(zhì)量、報告者、涉及藥物品種、合并用藥情況、患者一般情況、關(guān)聯(lián)性評價、藥品不良反應級別等。每年的總體情況分析都能客觀反應當年醫(yī)院藥品不良反應報告與監(jiān)測水平，但我院漏報現(xiàn)象較重，尤其是醫(yī)生的報告積極性不太高，僅占報告總數(shù)的30%左右。醫(yī)院通過加強宣傳和嚴格考核制度后，報告數(shù)量穩(wěn)中有升，報告質(zhì)量也逐步提高。

2.2 抗菌藥物藥品不良反應

抗菌藥物藥品不良反應報告占我院報告的絕大多數(shù)，達65%左右。因而我們將其作為藥品不良反應信息分析的重點，先后發(fā)出各類抗菌藥物藥品不良反應信息通報和重點藥物監(jiān)測通報10余份，包括年度抗菌藥物不良反應發(fā)生的規(guī)律和特點，抗菌藥物類別、品種、給藥方式，藥品不良反應發(fā)生時間，患者情況，原患疾病，合并用藥，藥品不良反應的治療轉(zhuǎn)歸、關(guān)聯(lián)性評價等。對藥品不良反應發(fā)生率較高的抗菌藥物如頭孢菌素類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類進行分析，對具體品種如頭孢曲松鈉、加替沙星、阿奇霉素等進行較細致的分析，對藥物的選擇、溶劑的選擇、濃度的稀釋、給藥速度等提出了合理化建議。

2.3 中藥藥品不良反應

除抗菌藥物外，對院內(nèi)使用較多的中藥品種如炎琥寧、血必凈、丹紅、舒血通、血栓通等藥物引發(fā)的藥品不良反應進行分析。并結(jié)合國家有關(guān)中藥注射劑應用原則提出了中藥注射劑溶劑選擇、合并用藥的合理化建議，發(fā)出中藥注射劑重點藥物監(jiān)測通報5份，有效避免了中藥注射劑濫用、不合理應用情況。另對抗腫瘤藥物中紫杉醇、順鉑等引發(fā)的藥品不良反應癥狀，如過敏反應、骨髓抑制、消化系統(tǒng)損害進行分析，探討其藥品不良反應一般規(guī)律，并及時通報給臨床協(xié)助其合理用藥。

2.4 藥品不良反應科室分布

輸液室由于均為靜脈給藥，藥物直接進入血液循環(huán)，因而藥品不良反應發(fā)生率較高;兒科患者由于其生理尚未發(fā)育成熟，也是藥品不良反應發(fā)生率較高的群體之一;皮膚科則是皮膚損害藥品不良反應集中報告的部門，包括院內(nèi)、院外用藥患者都會來皮膚科就診，尤其是皮膚科病房收住了嚴重皮膚損害的患者。藥品不良反應信息分析小組及時分析，總結(jié)這些藥品不良反應發(fā)生的規(guī)律，提出了能口服給藥不靜脈給藥、兒科患者用藥劑量應精確計算、重視藥物引起的皮膚損害、重視患者藥物過敏史、加強重點藥物重點時間段的監(jiān)測等建議，收到了良好的效果。

2.5 藥物性損害

根據(jù)國家藥品不良反應監(jiān)測中心嚴重藥品不良反應評價標準，我院嚴重藥品不良反應判斷都為對生命有危險或者使原有疾病加重、需要住院治療的患者。藥源性嚴重皮膚損害如剝脫性皮炎、大皰表皮松解型藥疹、藥源性腎損害、藥源性肝損害、藥源性過敏性休克都會危及生命，因此結(jié)合臨床病例，對嚴重不良反應及時進行分析，尤其是藥源性過敏性休克更是分析的重點。對幾年來發(fā)生在我院，或者院外用藥來我院搶救的藥源性過敏性休克進行分析分析評價，涉及藥物有注射用硫普羅寧、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、替尼泊苷注射液、注射用重組人白介素－11、氟羅沙星葡萄糖注射液、頭孢曲松鈉、阿莫西林鈉克拉維酸鉀、克林霉素磷酸酯、阿莫西林膠囊等。

2.6 新的藥品不良反應

新的藥品不良反應是指藥品說明書未報告或者未詳細說明的。我們對每一份新的藥品不良反應報告進行詳細分析，重點分析藥品不良反應的發(fā)生和藥物的關(guān)聯(lián)性。對關(guān)聯(lián)性判斷為“可能”以上的報告分析表明，新的藥品不良反應主要涉及藥物為中藥制劑、剛上市的新藥。然后及時整理相關(guān)資料通報給用藥部門為安全用藥提供參考。

2.7 重點藥物監(jiān)測

根據(jù)院內(nèi)藥品不良反應信息分析利用的要求，對短時間內(nèi)發(fā)生較多藥品不良反應的藥品實行重點藥物藥品不良反應觀察通報制度，指出用藥中存在的問題。如阿莫西林納克拉維酸鉀、克林霉素磷酸酯、頭孢尼西鈉等，一次藥量不宜過大，應分次給藥。提出合理給藥方案，要求各用藥部門發(fā)現(xiàn)重點監(jiān)測品種藥品不良反應及時向院藥品不良反應報告辦公室報告，從而有效避免藥品不良反應的重復發(fā)生。

3 影響藥品不良反應信息利用因素

3.1 報告的及時性

我院藥品不良反應報告辦公室要求各用藥部門發(fā)生藥品不良反應及時填報、及時送交，尤其是嚴重、群體性藥品不良反應。但一些用藥部門由于對藥品不良反應報告工作重視不夠，往往由于考核的要求回顧性填報，因此并不能準確反應發(fā)生藥品不良反應時的真實情況，主觀判斷較強而忽略了藥品不良反應癥狀與疾病的關(guān)聯(lián)性及合并用藥的關(guān)聯(lián)性等。報告的不及時常會影響報告的準確，也會導致藥品不良反應信息不能及時反映到醫(yī)院管理部門。

3.2 報告的真實性

我院根據(jù)藥品不良反應報告與監(jiān)測管理辦法，制訂了相關(guān)規(guī)章制度，并納入醫(yī)、護、藥人員考核范圍。因此，有一些用藥部門虛假的藥品不良反應報告以及有些患者為退藥而夸大藥品不良反應，干擾了藥品不良反應信息的判斷與利用，這些報告也失去了藥品不良反應監(jiān)測的最終意義。因而我們要求所有的藥品不良反應表現(xiàn)都要在病歷中有所反映，所有報告經(jīng)過核實真實性后方可整理上報國家藥品不良反應監(jiān)測中心，并納入醫(yī)院藥品不良反應數(shù)據(jù)庫。

3.3 報告的質(zhì)量

通過我院藥品不良反應信息利用小組分析，我院藥品不良反應報告質(zhì)量不容樂觀，合格報告僅占報告總數(shù)的35%左右，主要表現(xiàn)為缺項嚴重、藥品不良反應描述過程過于簡單，已嚴重影響藥品不良反應級別的判斷和關(guān)聯(lián)性的評價。合格的藥品不良反應報告應該完整表達患者的基本情況、藥品的基本情況和詳細的藥品不良反應發(fā)生、發(fā)展、治療過程的描述，但許多報告只是已有藥品不良反應的簡單重復，“用藥后皮疹”“用藥后嘔吐”等一句話報告也占不小比例，其反映出的有價值的信息并不多，影響了醫(yī)院藥品不良反應報告與監(jiān)測工作水平。

3.4 關(guān)聯(lián)性評價

藥品不良反應的關(guān)聯(lián)性評價應進行客觀的分析后得出，根據(jù)國家藥品不良反應監(jiān)測中心制定的藥品不良反應發(fā)生與時間的關(guān)聯(lián)性、是否符合已知的藥品不良反應類型、停藥后是否減輕或消失、再用藥后是否再次發(fā)生、是否與疾病關(guān)聯(lián)和合并用藥的影響5條標準，對我院上報的藥品不良反應報告表進行重新評價，結(jié)果，200份“肯定”報告和“很可能”報告中，只有35份確認為“肯定”和“很可能”，大多為“可能”報告。其中一些無法排除與疾病的關(guān)聯(lián)而無法評價，如藥物引起上呼吸道感染患者的頭痛，藥物引起消化道疾病患者的惡心嘔吐等，表明我院醫(yī)護人員藥品不良反應判斷水平較低，主觀隨意性較強。而藥品不良反應的發(fā)生與藥物的關(guān)聯(lián)是藥品不良反應信息利用的主要項目，沒有“可能”及以上的關(guān)聯(lián)，藥品不良反應分析將失去價值。

醫(yī)療機構(gòu)藥品不良反應監(jiān)測的過程是一項系統(tǒng)工程，需要醫(yī)生、護士、藥師以及醫(yī)院相關(guān)管理部門密切配合，只有提高藥品不良反應報告數(shù)量與質(zhì)量，加強醫(yī)院藥品不良反應信息分析工作，才能促進臨床安全用藥、合理用藥，避免藥品不良反應的重復發(fā)生。