岳新勝

(河南省洛陽東方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河南洛陽 471003)

導(dǎo)致缺血性腦卒中的頸動脈狹窄,其治療手段有頸動脈內(nèi)膜切除、內(nèi)科藥物、血管內(nèi)支架置入3種。伴隨材料學(xué)進(jìn)步,血管內(nèi)介入支架法以其效果佳、創(chuàng)傷小的特征,為諸多患者首選治療方法。可是,血管內(nèi)介入支架術(shù)后常伴發(fā)低血壓并發(fā)癥,處理不好將誘發(fā)嚴(yán)重后果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例中,男18例,女10例;年齡46～78歲。其中短暫腦缺血性反復(fù)發(fā)作為19例,高血壓12例,反復(fù)頭暈11例,口吃10例,糖尿病9例,頭重感8例,冠心病6例,沉默寡言、性格轉(zhuǎn)變3例。

1.2 檢測儀器

多普勒、彩超。

1.3 支架置入方法

術(shù)前5d服玻立維75mg/d,腸溶阿司匹林100mg/d,行腦血管造影術(shù)前的常規(guī)預(yù)備,術(shù)前30min對行肌肉注射0.1g苯巴比妥鈉。吸氧、心電監(jiān)護(hù)、備好阿托品備術(shù)中使用。利多卡因2%局部滲透麻醉。以9F動脈鞘、Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺、皮下推注3000U肝素,延長1h術(shù)時,追注2000U肝素,把9F導(dǎo)引導(dǎo)管遞至近血管狹窄處,行血管造影,重測血管病變長度與內(nèi)徑,對患側(cè)大腦前、中動脈供血展開了解。依病變血管兩端直徑及長度,選取相應(yīng)支架。支架直徑需同狹窄近端血管直徑相同,以確保最佳的貼壁性。于造影圖下,將將SpideRX美國EV3公司研制的血栓保護(hù)設(shè)備,經(jīng)狹窄處朝顱內(nèi)至頸內(nèi)動脈破裂外口,若病變嚴(yán)重,較患側(cè)頸內(nèi)動脈眼動脈段直徑小、及直徑<4mm,便需對狹窄處以相應(yīng)型號球囊展開預(yù)擴(kuò)。然后選取適宜的自膨氏支架跨過血管狹窄處,把支架送達(dá)預(yù)想處釋放。支架徹底釋放后,再查正側(cè)頸動脈像,看支架成形的頸內(nèi)動脈與顱內(nèi)諸動脈顯影是否達(dá)到要求及操作時栓子脫落形成的腦梗塞。指由置入動脈鞘起至拔除動脈鞘,為手術(shù)操作時間。

1.4 圍手術(shù)期處理

28例病人,術(shù)前24h與術(shù)后1周持續(xù)進(jìn)行心率、血壓、心電圖等監(jiān)測,術(shù)后血壓偏高以葡萄糖5%+10mg硝酸甘油50mL泵入靜脈適當(dāng)降壓治療,控制于120～70mmHg。血壓過低,多巴胺于補(bǔ)液、擴(kuò)容時泵入靜脈。術(shù)后100mg/d口服腸溶阿司匹林,75mg/d玻立維。3個月后停服玻立維,終生口服1次/d、100mg阿司匹林。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 11.0軟件。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

28例病人,4例術(shù)后短暫性低血壓;持續(xù)性低血壓14例,對病人行補(bǔ)液、擴(kuò)容,以血管活性藥物多巴胺等泵入靜滴,1～6d皆恢復(fù),無同低血壓有關(guān)并發(fā)癥。病情程度超過75%的18例,12例狹窄長>15mm,術(shù)前進(jìn)行預(yù)擴(kuò)者10例,支架直徑選?。?mm健康段頸總動脈直徑者為7例,術(shù)前低血壓者7例。

2.2 支架置入后形成持續(xù)低血壓的因素研究

2.2.1 單因素原因 術(shù)時＞1h、病變程度＞75%、有低血壓史、病變長度、頸動脈直徑小于支架直徑、術(shù)前用球囊預(yù)擴(kuò)等為術(shù)后持續(xù)性低血壓產(chǎn)生原因(P＜0.05)。

2.2.2 多因素原因 手術(shù)時間＞1h、病變長度>15mm、低血壓病史、頸動脈直徑小于支架直徑,是術(shù)后低血壓產(chǎn)生的多因素原因。

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)顯示,支架置入,以創(chuàng)傷小、見效快、安全有效為頸動脈狹窄治療的有效手段。頸動脈狹窄多于頸總動脈分叉處及頸內(nèi)動脈起點(diǎn)處,支架置入常需覆蓋頸動脈竇,圍手術(shù)期低血壓形成普遍。

28例病人,術(shù)后短暫性低血壓4例,持續(xù)性低血壓14例,原因為支架置入時或置入后頸動脈竇受刺激。術(shù)中導(dǎo)管與導(dǎo)絲操作愈久對頸動脈竇刺激愈強(qiáng)、術(shù)后支架持續(xù)刺激,將誘發(fā)迷走神經(jīng)張力上升,反射性誘發(fā)心率減緩與血壓降低。支架直徑選?。?mm健康段頸總動脈直徑7例,支架可以經(jīng)過狹窄血管,不考慮以球囊預(yù)擴(kuò)及后擴(kuò),選取稍大支架,希望以支架自膨影響?yīng)M窄動脈盡量改善。本措施費(fèi)用降低,術(shù)時減少,支架貼壁性提高,可對頸動脈竇刺激增加,持續(xù)低血壓發(fā)生機(jī)率提升。本組資料亦表明低血壓病史亦為持續(xù)性低血壓形成的危險因素之一,也許此類患者基礎(chǔ)血壓低,迷走神經(jīng)的張力較高,因支架刺激,持續(xù)性低血壓于術(shù)后更易形成。據(jù)研究結(jié)果及相關(guān)文獻(xiàn),頸動脈狹窄支架成形術(shù)持續(xù)性低血壓的產(chǎn)生也許與以下因素相關(guān):(1)支架置入自膨式支架漸達(dá)最大擴(kuò)張,其對頸動脈窶刺激持續(xù)過程久,反射性誘發(fā)的低血壓亦需持續(xù)相應(yīng)時間;(2)頸動脈內(nèi)膜及動脈粥樣硬化斑塊,于支架置入后表面被撕裂,導(dǎo)致頸動脈壁的順應(yīng)性被調(diào)整,頸動脈受體的敏感性被轉(zhuǎn)變。

[1]王力.頸動脈狹窄支架置入常見并發(fā)癥研究[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2009,11:234～235.

[2]林祥.頸動脈狹窄支架成形術(shù)發(fā)生低血壓的分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2010(8).

[3]朱曉.頸動脈狹窄支架成形術(shù)并發(fā)癥的研究[J].華北國防醫(yī)藥,2011(1).