張應(yīng)瓊

湖北省恩施自治州中心醫(yī)院心胸外科，湖北恩施 445000

心臟外科手術(shù)的成功開展是衡量醫(yī)院實(shí)力的重要標(biāo)志之一。低體重嬰幼兒心內(nèi)直視手術(shù)的順利開展更是對(duì)地區(qū)級(jí)醫(yī)院的全面考驗(yàn)，低體重和發(fā)育未成熟是嬰幼兒心臟手術(shù)死亡的主要風(fēng)險(xiǎn)因素[1]。筆者所在醫(yī)院于2010年1月～2011年4月成功開展5 kg以下低體重嬰幼兒心內(nèi)直視術(shù)10例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患兒10例，男6例，女4例。年齡2～25個(gè)月，平均（12.70±5.25）個(gè)月，體重 3.5～ 5.0 kg，平均（4.50±0.34）kg。單純室間隔缺損6例，室間隔缺損合并房間隔缺損1例，室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例，完全型心內(nèi)膜墊缺損1例，法洛四聯(lián)癥1例。全組患兒術(shù)前均有反復(fù)呼吸道感染、肺炎及喂養(yǎng)困難等臨床表現(xiàn)，均行Ⅰ期根治術(shù),術(shù)后均入監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，氣管插管接美國(guó)PB840呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備的主要目的是增強(qiáng)患兒對(duì)手術(shù)的耐受能力，術(shù)前1～2周應(yīng)口服巰甲丙脯酸和（或）靜脈滴注前列地爾，降低肺動(dòng)脈壓力。盡量控制肺部感染，使體溫基本正常，肺呼吸音改善。心衰者可強(qiáng)心、利尿。營(yíng)養(yǎng)不良、貧血者須補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和少量輸血。術(shù)前禁食時(shí)間不宜過長(zhǎng)，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，以免術(shù)中出現(xiàn)低血糖，導(dǎo)致嚴(yán)重的低心排出量綜合征。同時(shí)仔細(xì)查對(duì)所備物品，包括PB840呼吸機(jī)、血?dú)夥治鰴C(jī)、臨時(shí)起搏器、除顫儀、6號(hào)、8號(hào)胃管及吸痰管。準(zhǔn)備常用藥物：多巴胺、硝普鈉、利多卡因、米力農(nóng)、前列地爾、鎮(zhèn)靜劑等。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束前15 min由轉(zhuǎn)機(jī)師電話通知監(jiān)護(hù)室護(hù)士做好必要準(zhǔn)備，打開呼吸機(jī)并觀察工作是否符合要求，根據(jù)需要配置血管活性藥物?；純夯乇O(jiān)護(hù)室由護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生、麻醉師共同將患兒安置在備好的位置，接好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)儀器，了解手術(shù)中情況，調(diào)節(jié)各種藥物的速度，血管活性藥物必須由中心置管單獨(dú)泵入。

呼吸系統(tǒng)的護(hù)理：①輔助機(jī)械通氣：患兒帶氣管插管送入ICU后立即接呼吸機(jī)輔助呼吸，及時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，根?jù)結(jié)果結(jié)果配合醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。1歲以內(nèi)嬰兒由于呼吸調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不健全，不宜急于拔管，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間，一般為術(shù)后24～48 h[2]。② 呼吸道護(hù)理：保持氣道通暢，牢固固定氣管插管，每小時(shí)核對(duì)一次插管在門齒外的長(zhǎng)度及聽診雙肺呼吸音，防止折曲或滑脫。保持氣道有一定的溫度及濕度，濕化罐溫度調(diào)定在32～37℃，防止因濕化不足引起的痰液黏稠干結(jié)，有利于氣道黏膜功能維持及恢復(fù)[3]。另外，嬰幼兒氣道狹窄，腺體分泌旺盛，加之氣管插管影響，極易造成痰液阻塞，引起肺不張，應(yīng)加強(qiáng)肺部體療，勤翻身叩背，聽診雙肺呼吸音，痰鳴音多時(shí)應(yīng)加強(qiáng)吸痰。吸痰過程中仔細(xì)觀察患兒的呼吸心率、心律、血壓、面色及痰的性質(zhì)與痰量等。③拔管前做好再插管準(zhǔn)備：拔管前注射地塞米松；拔管后做好霧化、吸氧、體療排痰。

循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理：術(shù)后注意監(jiān)測(cè)心率、心律、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、尿量、出入量等。 常規(guī)應(yīng)用血管活性藥物多巴胺和硝普鈉，根據(jù)病情可增加米力農(nóng)、多巴酚丁胺、前列腺素E1或腎上腺素類藥物，達(dá)到預(yù)期效果。記錄每小時(shí)出入量，使患兒處于輕度脫水狀態(tài)，所有液體、血液制品均使用微量泵輸入，嚴(yán)格控制輸液速度和輸液總量。進(jìn)食后只輸入必須藥物，營(yíng)養(yǎng)應(yīng)以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主。保持各類測(cè)壓管道通暢，防止滑脫、堵塞，每小時(shí)用肝素水沖管，每次量以盡可能少為原則，不超過1 mL。記錄每小時(shí)尿量，注意觀察尿色、性狀，有無血紅蛋白尿和血尿。對(duì)術(shù)后早期可能會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象者，應(yīng)盡量避免缺氧、低溫、低血糖、疼痛及氣管內(nèi)吸痰對(duì)患兒的刺激。術(shù)后氣管插管期間應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，交替使用咪唑安定、芬太尼、水合氯醛等鎮(zhèn)靜藥物。

心包、縱隔或胸腔引流管的護(hù)理至關(guān)重要：定時(shí)擠壓引流管，保持通暢。經(jīng)常檢查各接頭是否漏氣，隨時(shí)觀察引流液的量、色、性質(zhì)等。術(shù)后24 h仍然不能拔管，應(yīng)行鼻飼[4-5]。

2 結(jié)果

本組患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間為22～300 h，平均（48.2±4.6） h。9例一次撤機(jī)成功，成功率為90.0%，1例反復(fù)多次撤機(jī)成功。本研究無手術(shù)死亡患者，術(shù)后發(fā)生低心排出量綜合征1例，嚴(yán)重心律失常1例，肺不張、肺部感染1例。

3 討論

由業(yè)務(wù)骨干制定個(gè)體的詳細(xì)護(hù)理計(jì)劃，將護(hù)理計(jì)劃請(qǐng)求科室主任、轉(zhuǎn)機(jī)師一起討論，制定最佳方案。最后，將護(hù)理計(jì)劃打印并學(xué)習(xí)，放在病歷夾，便于隨時(shí)對(duì)照?qǐng)?zhí)行、改進(jìn)，以期達(dá)到最佳療效[6]。低體重先心性心臟病患兒抵抗力低，對(duì)體外循環(huán)及手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性差，且病情變化快。

總之，術(shù)后護(hù)理要求及時(shí)準(zhǔn)確，科學(xué)細(xì)致，加強(qiáng)呼吸及循環(huán)功能等多方面的管理，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和減少并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，使患兒早日康復(fù)。

[1]郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：78.

[2]王學(xué)峰，肖穎彬，鐘前進(jìn)，等.10 kg以下嬰幼兒室間隔缺損的外科治療[J].重慶醫(yī)學(xué)，2003，32（1）：23-31.

[3]母艷玲.5 kg以下嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后ICU護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（9）：54-56.

[4]馬 琳，張小艷.嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010，2（3）：281.

[5]陳幻，陳進(jìn)文，何芳.53例低體重嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（1）：87-89.

[6]楊釗群.新生兒先天性心臟病手術(shù)矯治的護(hù)理配合[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9（4）：100-101.