徐 華

東南大學(xué)附屬江陰市人民醫(yī)院心胸外科，江蘇江陰 214400

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（aortic dissection，AD）是指主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，由多種原因造成的一種嚴(yán)重的心血管疾病，血流沿內(nèi)膜與外層之間縱行剝離而形成的夾層血腫，并向遠(yuǎn)端延伸。發(fā)病早期局灶性破壞和出血常出現(xiàn)在動(dòng)脈中膜外1/3和外膜交界處，后形成血腫，并繼續(xù)擴(kuò)大使主動(dòng)脈剝離，累及心包和主動(dòng)脈分支血管，嚴(yán)重可出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心臟壓塞、心肌梗死、缺血性卒中等并發(fā)癥。本病男多于女，男女比例為3∶1，50～60歲為高發(fā)年齡，有報(bào)道24 h死亡率為20%～40%，1周內(nèi)死亡率為60%～70%。由于其起病兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，應(yīng)及早急救，及時(shí)觀察病情，作出及時(shí)、正確的早期診斷和及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，可降低病死率[1]。

筆者所在科室2006年1月～2011年6月共收治主動(dòng)脈夾層病例20例，手術(shù)14例，保守治療6例，現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例患者中，男16例，女4例，年齡31～89歲，平均（50.0±11.8）歲。20例患者中18例有高血壓病史，2例無高血壓病史。20例患者均行主動(dòng)脈CTA檢查確診。

1.2 病例分型治療方式

夾層動(dòng)脈瘤目前大部分行腔內(nèi)支架隔絕術(shù)，少部分行血管置換術(shù)。20例患者，14例愿接受手術(shù)，男11例，女3例。DebakeyⅠ型3例，DebakeyⅡ型9例，DebakeyⅢ型2例。

2 結(jié)果

14例手術(shù)中除1例死亡，其余13例均康復(fù)出院；6例保守治療患者，3例死亡，其余保守治療病情平穩(wěn)后出院。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 基礎(chǔ)護(hù)理 安排患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房，建立靜脈通道，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血壓、心率、脈搏、呼吸等生命體征變化，記錄24 h出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并執(zhí)行醫(yī)囑治療。保證患者絕對(duì)臥床休息，避免情緒波動(dòng)，協(xié)助患者進(jìn)行床上洗漱、大小便等日常所需，給予患者清淡易消化的半流質(zhì)飲食，保持大便通暢。

3.1.2 心理護(hù)理 該病患者為撕裂樣疼痛，較劇烈，往往患者對(duì)手術(shù)還有一定的恐懼感。護(hù)理人員應(yīng)在病情穩(wěn)定的情況下予以講解疾病的相關(guān)知識(shí)，手術(shù)必要性和術(shù)中、術(shù)后的配合要點(diǎn)。應(yīng)針對(duì)不同患者的心理問題給予心理安慰、疏導(dǎo)，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)做好家屬的工作，讓其一同參與治療護(hù)理計(jì)劃，創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔的環(huán)境，有利于患者臥床休養(yǎng)，消除顧慮，增強(qiáng)信心。

3.1.3 疼痛的觀察與護(hù)理 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤最突出的首發(fā)癥狀為撕裂樣疼痛，多發(fā)生在胸部和腹部，多為持續(xù)性疼痛且疼痛部位廣泛，多呈撕裂樣尖銳疼痛或跳痛，時(shí)常伴有窒息或者瀕死感，部分患者可因昏厥、休克而掩蓋疼痛癥狀，應(yīng)注意觀察。準(zhǔn)確掌握此病疼痛的特點(diǎn)十分必要。疼痛部位在胸部的患者診斷時(shí)要與心肌梗死區(qū)別，疼痛可擴(kuò)展到背部甚至兩肩胛區(qū)；發(fā)生在腹部的患者者被誤診為急腹癥的幾率比較大。對(duì)劇烈疼痛的患者應(yīng)及時(shí)為其選取舒適臥位，按醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛劑對(duì)癥治療。另外還要注意觀察患者呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)、面色變化。

3.1.4 心率、血壓的監(jiān)測(cè)護(hù)理 有效控制血壓是治療本病的關(guān)鍵。降血壓控制在（100～120 ）/（60～ 80）mmHg，嚴(yán)密觀察血壓變化，局部的血腫可阻礙血流通過管腔造成相應(yīng)動(dòng)脈無血流灌注，必須注意觀察和測(cè)量四肢血壓、雙側(cè)橈動(dòng)脈、雙側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)。每10分鐘測(cè)血壓1次，穩(wěn)定后酌情延長(zhǎng)時(shí)間。由于患者焦慮、恐懼和血壓異常，常出現(xiàn)心率快，若心率過快可致夾層動(dòng)脈血腫延伸，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生以降心率治療。還應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的神志、心電圖等。

3.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助醫(yī)生盡快為患者做好主動(dòng)脈造影、磁共振及各項(xiàng)常規(guī)術(shù)前檢查。術(shù)前對(duì)癥處理：嚴(yán)格臥床休息，給予降壓、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)容治療。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，注意藥物使用效果；術(shù)前加強(qiáng)呼吸道準(zhǔn)備，禁煙。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 生命體征監(jiān)測(cè)及護(hù)理 夾層動(dòng)脈瘤術(shù)后，尤其行血管置換術(shù)患者必須控制血壓，防止術(shù)后血壓增高引起吻合口滲血[2]。術(shù)后需分別監(jiān)測(cè)上、下肢雙路血壓，目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的分支血管阻塞及組織灌注不良，及時(shí)處理，減少并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.2 心率、呼吸和血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)及護(hù)理 術(shù)后早期要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率，保持循環(huán)系統(tǒng)功能的穩(wěn)定。夾層動(dòng)脈瘤術(shù)后常規(guī)呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)2～4 h翻身拍背1次，氣管內(nèi)吸痰時(shí)注意加強(qiáng)無菌技術(shù)操作，吸痰動(dòng)作要輕柔，1次吸痰時(shí)間不能太長(zhǎng)[3]，對(duì)于咳嗽反應(yīng)差，痰黏稠不易吸出者，可通過霧化等治療，稀釋痰液利于咳出。血?dú)夥治隹杀O(jiān)測(cè)患者血中pH值、氧分壓、二氧化碳分壓等重要指標(biāo)，也是呼吸機(jī)輔助呼吸的重要判斷依據(jù)，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

3.2.3 尿量的監(jiān)測(cè) 尿量的監(jiān)測(cè)結(jié)果可顯示循環(huán)狀況、是否需要補(bǔ)充體液、血管活性藥物的反應(yīng)、腎功能狀況、腎灌注情況等極有幫助，要做到嚴(yán)密觀察尿量并做好相關(guān)數(shù)據(jù)的記錄工作。

3.2.4 神經(jīng)系統(tǒng)、肢體運(yùn)動(dòng)情況的監(jiān)測(cè)及護(hù)理 術(shù)后用深低溫停循環(huán)及腦保護(hù)技術(shù)的患者常蘇醒延遲，這時(shí)應(yīng)注意區(qū)別是麻醉狀態(tài)還是昏迷狀態(tài)。護(hù)理中應(yīng)密切觀察神志、肢體運(yùn)動(dòng)情況，是否有意識(shí)障礙、肢體麻木感、皮膚顏色、溫度及有否腫脹，觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

3.2.5 術(shù)后并發(fā)癥 截癱是夾層動(dòng)脈瘤術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能是手術(shù)影響脊髓動(dòng)脈血供所致，術(shù)后必須密切注意患者下肢感覺和肌張力及腱反射，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。內(nèi)漏則是腔內(nèi)支架置入后仍有血液流入瘤腔，術(shù)后應(yīng)密切觀察是否有胸背部疼痛或腹脹、腹痛情況，必要時(shí)行B超檢查。術(shù)后密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，做好對(duì)癥處理，是護(hù)理工作中的很重要的一部分[4-5]。

4 討論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤為少見的急發(fā)病，好發(fā)于男性，目前發(fā)病率有增高趨勢(shì)。該病起病急、發(fā)展快、易誤診、死亡率高，要求護(hù)士有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，敏銳的觀察能力，熟悉夾層動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)、體征和相關(guān)注意事項(xiàng)，同時(shí)給予患者認(rèn)真細(xì)致、耐心的護(hù)理和心理疏導(dǎo)，對(duì)手術(shù)成功和術(shù)后康復(fù)有重要意義。

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