梁皓天 曲曉峰

1.吉林省舒蘭市人民醫(yī)院肛腸外科，吉林舒蘭 132600；2.吉林化工總醫(yī)院病理科，吉林 132000

人體肛門組織內(nèi)的血管和神經(jīng)較為豐富，對于人為的外傷和疾病導(dǎo)致的炎癥刺激非常敏感，即使是很小的損傷刺激和很局限的炎癥，也可以引起患者難以忍受的劇烈腫脹疼痛。在手術(shù)操作方面要盡量減少肛門組織損傷動作，不能粗暴，盡量減少括約肌損傷，盡量減少鉗夾、過多的剪切及與手術(shù)創(chuàng)面的摩擦，只有這樣才能使肛門的水腫和神經(jīng)、肌肉損傷減輕，手術(shù)后的疼痛也才能減輕；同時在手術(shù)中要利用麻醉技術(shù)，使肛門括約肌充分放松；手術(shù)中要仔細(xì)的作好切口，切口要足夠長、寬，創(chuàng)面要保持平整，邊緣要整齊，可使引流充分，創(chuàng)面刺激減少，從而減輕肛門疼痛。肛門手術(shù)對肛門組織的傷害很大，在術(shù)后恢復(fù)階段常發(fā)生疼痛，對于這種疼痛，臨床醫(yī)生常?？紤]各種方法解決。筆者根據(jù)文獻(xiàn)查閱，報道如下。

1 外敷及噴灑治療肛門手術(shù)后疼痛

蔣守龍[1]報道，肛腸外科手術(shù)結(jié)束時，所有患者的手術(shù)創(chuàng)面充分止血，然后外敷0.75%布比卡因明膠海綿，常規(guī)壓迫包扎，可以達(dá)到臨床控制疼痛的作用，外敷時需要創(chuàng)面止血充分，否則會因為血液的稀釋而使止痛作用下降，同時盡量減少組織的過多損傷。張永福等[2]將鹽酸丁卡因用2%鹽酸利多卡因配制成0.33%濃度的混合溶液于手術(shù)后第1天對肛門創(chuàng)面噴2～3下，讓其浸潤2 min；對照組于手術(shù)后第1天換藥時用2%利多卡因注射液對準(zhǔn)肛門創(chuàng)面噴2～3下，讓其浸潤2 min，結(jié)果顯示丁利合劑減輕肛門直腸疾病術(shù)后換藥疼痛比單純使用2%利多卡因注射液噴灑效果要好。

2 肛門內(nèi)給藥治療肛門手術(shù)后疼痛

閆海金等[3]報道，對肛門手術(shù)后患者換藥時予以1.5%利多卡因保留灌腸與生理鹽水保留灌腸比較，發(fā)現(xiàn)換藥時患者感覺微痛或無痛，面部表情無改變115例，對照組為8例顯示很好療效。徐崢嶸等[4]發(fā)現(xiàn)肛門術(shù)后疼痛治療組采用直腸壺放置硫酸嗎啡控釋片，對照組肌肉注射哌替啶鎮(zhèn)痛，而結(jié)果顯示硫酸嗎啡控釋片鎮(zhèn)痛作用與哌替啶無差異，但副反應(yīng)發(fā)生率低于哌替啶。竇景濤等[5]在防治肛門術(shù)后疼痛時，配制2%利多卡因50 mL+鹽酸腎上腺素5滴藥液，注人標(biāo)準(zhǔn)流量2 mL/h的鎮(zhèn)痛泵中，插入肛門內(nèi)的利多卡因凝膠紗條中持續(xù)給藥并配合中藥坐浴，治療總有效率能達(dá)到100.0%。

3 肛門手術(shù)麻醉時或麻醉前給藥防治肛門手術(shù)后疼痛

張馥娟等[6]在進(jìn)行肛門手術(shù)時采用骶麻（骶部硬脊膜外麻醉）藥液中加入嗎啡防止疼痛和傷害性刺激的上引傳導(dǎo)獲得滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。嗎啡脂溶性較低，通過硬脊膜彌散緩慢，在腦脊液內(nèi)不太容易向周圍擴散，緩慢的發(fā)揮效果，所以止痛時間長[7]。張洪等[8]對肛門、直腸術(shù)患者麻醉前靜脈給予帕瑞昔布鈉40 mg，術(shù)后采用視覺模擬評分（VAS）評價疼痛情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛效果明顯。帕瑞昔布屬注射劑，可用于手術(shù)后疼痛的短期治療。臨床上可用于中重度術(shù)后急性疼痛的治療。

4 肛門周邊注射給藥治療肛門手術(shù)后疼痛

吳新林等[9]在 PPH 手術(shù)的同時輔以注射亞甲藍(lán)混合液（ 亞甲藍(lán) 2 mL 加 2% 利多卡因 5 mL 加0.9%氯化鈉注射液至 20 mL） 各 10 mL于肛門周圍肌肉組織內(nèi)，亞甲藍(lán)藥物濃度不得超過 0.2%，能減輕患者創(chuàng)口的疼痛，收到了較好的臨床效果。岳幫彥等[10]在手術(shù)結(jié)束時治療組以0.25%羅哌卡因20 mL+亞甲藍(lán)20 mg （內(nèi)含1∶ 20萬腎上腺素）于手術(shù)切口周圍、基底部及肛周皮下點注射；對照組以利多卡因+布比卡因于切口周圍、基底部及肛周皮下注射，發(fā)現(xiàn)治療組有效率97.4%～97.0%，而對照組有效率僅為65.0%～68.2%。值得注意的是亞甲藍(lán)與神經(jīng)組織有較強的親和力，用0.2%溶液局部注射，在注射后通常多有疼痛，經(jīng)4 h左右疼痛逐漸轉(zhuǎn)為麻木，它作用于神經(jīng)末梢，損害末梢神經(jīng)髓質(zhì)。通常新生的髓質(zhì)大約于30 d后修復(fù)完畢，新的髓質(zhì)生長，感覺可恢復(fù)正常。臨床上用亞甲藍(lán)止痛有時會掩蓋創(chuàng)口感染的疼痛，若用量不當(dāng)或用法不當(dāng)時，可能會出現(xiàn)肛門感覺末梢神經(jīng)損害，使感覺減退，肛門麻木，直腸側(cè)壁機械感受器反應(yīng)遲鈍，便意降低，甚至影響肛門括約肌功能，引起稀便失控，但是15 d 后可恢復(fù)[11-12]。

肛門手術(shù)后由于每個人對疼痛的耐受情況各不相同，因此同樣的手術(shù)所引起的疼痛程度也存在很大的不同。有的患者可以表現(xiàn)為輕度的局部疼痛，甚至沒有疼痛，而有的患者可出現(xiàn)持續(xù)的疼痛，需采用一定措施才能減輕。肛門手術(shù)后的疼痛一般在術(shù)后24～48 h內(nèi)比較劇烈，以后可逐漸緩解，所以醫(yī)生要叮囑患者不必過度恐懼。預(yù)防肛門手術(shù)后疼痛的發(fā)生，要在術(shù)后1～2 d控制排便。一般情況無需絕對禁止飲食，但最初應(yīng)以流質(zhì)、半流質(zhì)飲食如牛奶、藕粉、蓮子羹、稀飯、稀面條等為主，可適當(dāng)吃些香蕉、蘋果、桔子等水果，以保持大便通暢。要防止因便秘而用力排便崩裂傷口，導(dǎo)致出血水腫，增加患者痛苦，延長愈合時間。可在最初幾天適當(dāng)用些作用輕緩的潤腸通便藥物防止便秘?；颊咭⒁庠谌粘Ｉ钪叙B(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，控制辛辣煙酒，多食水果蔬菜，防止便秘。如便秘可要適當(dāng)口服一些潤便藥如麻仁膠囊、麻仁滋脾丸、蜂蜜等，還可以溫水坐浴，水溫37～40℃較為適宜，每次20 min，避免在廁所久蹲。

[1]蔣守龍.0.75%布比卡因明膠海綿創(chuàng)面外敷防治肛腸外科術(shù)后肛門疼痛67例效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15（11）：1481.

[2]張永福，張定忠，陸平，等.丁利合劑減輕肛門直腸疾病術(shù)后換藥疼痛50例臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2010，35（12）：96.

[3]閆海金，牛婧，代建華.1.5%利多卡因保留灌腸治療肛門病術(shù)后疼痛的臨床觀察 [J].結(jié)直腸肛門外科，2009，15（6）：412.

[4]徐崢嶸，甘建琛，韓洪秋，等.硫酸嗎啡控釋片防治肛門術(shù)后疼痛效果觀察[J].中國臨床康復(fù)，2003，7（26）：3599.

[5]竇景濤，白瑞軍，龔玉山，等.鎮(zhèn)痛泵防治肛門術(shù)后疼痛的新方法[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2008，10（5）：789.

[6]張馥娟，王瑾.骶管預(yù)注嗎啡應(yīng)用于肛門手術(shù)后鎮(zhèn)痛[J].中國醫(yī)師雜志，2000，l2（2）：118.

[7]徐建國，周志宏，李偉彥，等.硬膜外小劑量嗎啡中樞呼吸調(diào)節(jié)抑制效應(yīng)的臨床觀察[J].中華麻醉學(xué)雜志，1995，15（12）：541-543.

[8]張洪，趙剛.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對肛門、直腸術(shù)后疼痛的作用[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，42（1）：27.

[9]吳新林，朱衛(wèi)洲，肖啟彰.PPH術(shù)加亞甲藍(lán)混合液注射減少環(huán)狀混合痔術(shù)后肛門疼痛的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（22）：3643.

[10]岳幫彥，尤偉.羅哌卡因聯(lián)合亞甲藍(lán)緩解肛門病術(shù)后疼痛的療效分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（23）：147.

[11]姚志剛，錢呈興.亞甲藍(lán)在肛門區(qū)手術(shù)后的鎮(zhèn)痛體會[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2007，（5）：194-194.

[12]Stoker DG,Reber KR,Waltzman LS,et al.Analgesic efficacy and safety of morphine-chitosan nasal solution in patients with moderate to severe pain following orthopedic surgery[J].Pain Med,2008,9（1）:3-12.