徐慧杰 張穎穎 謝秀芝

1.湖北省棗陽市第一人民醫(yī)院肛腸科，湖北棗陽 441200；2.湖北省棗陽市婦幼保健院，湖北棗陽 441200

筆者所在醫(yī)院采用小切口外剝內(nèi)扎術(shù)加消痔靈注射液局部注射治療混合痔178例，取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年9月～2010年10月于筆者所在醫(yī)院住院的混合痔患者178例，均符合2002年中華醫(yī)學會外科學分會肛腸外科學組制定的《痔診治暫行標準》。其中男102例，女76例；年齡20～69歲，平均（43.2±5.3）歲；病程3～20年。

1.2 方法

患者取膝胸位，骶管麻醉。根據(jù)外痔的隆起分布情況選擇剝扎點，少則1處，多則5、6處。做放射狀梭形切口，其寬度＜0.8 cm，長度視外痔核大小而定，環(huán)狀混合痔的內(nèi)痔部分采用內(nèi)痔分段，用肛門拉鉤牽開肛管，暴露外痔，擬定分段方案（一般以膝胸位1、5、9點為中心，分為3段）。取兩把皮鉗提起和牽開相鄰兩痔核，在兩痔核自然間溝處用剪刀向齒狀線方向縱行剪開至正常皮膚黏膜處，以1號絲線將剪開的頂端黏膜皮膚對合縫1針，再向兩側(cè)弧形切開，邊切邊縫各1針，完成分段。其他痔核同法處理。剝扎點之間要留有足夠的皮橋和黏膜橋，剝扎時用皮鉗將外痔隆起部分輕輕提起，從肛緣外沿鉗下兩側(cè)切開皮膚，剝離皮下結(jié)締組織及曲張血管團，有血栓者一并摘除。剝離時在肛門外括約肌表面保留少量結(jié)締組織和血管叢，將剝離的結(jié)締組織及血管叢向肛內(nèi)剝離至齒狀線上0.3～0.5 cm處，用大彎血管鉗將剝離的痔核基底部連同齒狀線上內(nèi)痔一并鉗夾，鉗下用10號線行“8”字貫穿縫扎，結(jié)扎線上留0.5 cm殘端，多余的予以切除。然后將其推入肛內(nèi)，修剪切口兩側(cè)創(chuàng)緣，視外痔核大小呈放射狀外延切口，以利減壓和引流，皮橋下曲張血管團、增生的結(jié)締組織以及血栓應(yīng)潛行剝離。對皮橋過長術(shù)后易形成皮贅者，距肛緣1 cm處與肛緣平行做弧形切口斷橋切開，用皮鉗牽起皮瓣，清除皮下小血栓、血管團至齒狀線下0.5 cm，擬定無張力皮膚切除線，切除多余皮膚，用1號絲線間斷縫合。對麻醉狀態(tài)下肛管難容2指者，選擇12點取縱切口，直視下垂直切斷肛門外括約肌皮下部及部分內(nèi)括約肌，橫向縫合數(shù)針，使肛管緊束感消失，可順利容納3～4指。

在肛門鏡下用碘伏消毒腸腔，按照史兆祺四步注射法，用1︰1消痔靈注射液均勻注射于痔核內(nèi)，使痔核黏膜突起呈灰白色，對直腸黏膜松弛的患者，采用1︰1消痔靈注射液環(huán)形多點黏膜下注射，范圍為齒狀線上0.5～3.0 cm，使藥液均勻分布充盈痔核。注射完畢后用食指按摩注射部位1～2 min，消毒腸腔，查無出血后，用太寧栓、雙氯芬酸鈉栓、凡士林油紗條納肛，丁字帶包扎固定。術(shù)后囑患者控制排便24 h，便后中藥液熏洗坐浴，雙氯芬酸鈉栓、凡士林油紗條納肛。

1.3 療效判定標準

參照1992年全國肛腸病學術(shù)會議制定的療效標準分為4級，即治愈、顯效、好轉(zhuǎn)和無效。治愈：痔核脫出和出血等癥狀完全消失，檢查見痔核消失、萎縮；顯效：痔核脫出和出血的癥狀完全消失，肛鏡下見結(jié)扎的內(nèi)痔消失，注射的痔核萎縮＞50%；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，檢查見痔核縮小；無效：臨床癥狀無明顯改善，檢查痔核無變化。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

本組178例患者，治愈165例（92.7%），顯效8例（4.5%），好轉(zhuǎn)5例（2.8%），總有效率為100%。

2.2 術(shù)后反應(yīng)

術(shù)后10 h發(fā)生尿潴留者28例，創(chuàng)口疼痛不能忍受需口服或肌肉注射曲馬多者18例；術(shù)后12 h發(fā)生出血2例，局麻下予以重新止血。

2.3 隨訪情況

術(shù)后隨訪3個月，共隨訪129例，4例患者訴偶爾有肛門墜脹感，2例患者自訴肛門瘙癢，其余無不適。

3 討論

混合痔特別是環(huán)狀混合痔治療的難度較大，目前多采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療，即Milligan-Morgan術(shù)，多年來一直是治療混合痔最為常用的手術(shù)方式。針對術(shù)后較易出現(xiàn)的疼痛、出血、水腫、愈合時間長等問題[1]，為提高混合痔手術(shù)療效，保護肛門肛管功能及肛門正常結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后出血，減輕疼痛，促進切口愈合，筆者所在醫(yī)院在外剝內(nèi)扎的基礎(chǔ)上采用多個小切口，并盡量向肛緣外延伸，小切口間可保留足夠的皮橋，張力低能減輕術(shù)后疼痛，預(yù)防皮橋水腫，利于創(chuàng)面愈合[2-3]。對潛行剝離血管團和結(jié)締組織后皮橋松馳、愈合后遺留皮贅者，采用肛緣外弧形斷橋，剝離橋下多余的組織至括約肌間溝，橫向?qū)蠠o張力后，切除斷端多余皮膚，用1號絲線間斷縫合。由于內(nèi)痔結(jié)扎后在其脫落期間可能引起繼發(fā)性大出血，且切口太多可能引起肛門狹窄及術(shù)后疼痛，為此，筆者把硬化劑注射術(shù)應(yīng)用于混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)中，在各內(nèi)痔核及痔上黏膜下注入消痔靈，可使痔核組織內(nèi)產(chǎn)生無菌性炎癥，促進痔核內(nèi)纖維組織增生，動、靜脈血管栓塞，從而使痔核枯萎、脫落而治愈。本臨床觀察結(jié)果顯示，小切口外剝內(nèi)扎術(shù)加消痔靈注射液局部注射治療混合痔安全性好，療效可靠，恢復(fù)快，不良反應(yīng)少。

[1]潘玉榮，孫付榮，張劍權(quán)，等.傳統(tǒng)手術(shù)與注射加小切口外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的兩次觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2009，19（3）：417-419.

[2]羅紀紅，陽建平.外剝內(nèi)扎術(shù)在治療混合痔中的靈活應(yīng)用[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（13）：96.

[3]曾航.改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔80例臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（12）：52-53.