丁雪松 羅 南 趙 夏

四川省自貢市第四人民醫(yī)院胸心外科，四川 自貢 643000

食管癌術(shù)后吻合口瘺致降主動(dòng)脈穿孔的病例少見。但這種并發(fā)癥一旦發(fā)生，可引起致命性大出血，病人均因突發(fā)的大出血而死亡。由于這種嚴(yán)重并發(fā)癥本身的特點(diǎn)和致命性，至今尚無(wú)經(jīng)外科手術(shù)搶救成功的病例［1］。本病例通過降主動(dòng)脈穿孔修補(bǔ) (心包滌綸片包裹降主動(dòng)脈穿孔處)+油紗繃帶加壓止血術(shù)而成功搶救病人。

病人男，66歲。因“進(jìn)食哽噎感1月”入院。胃鏡檢查:食管下段32厘米處見新生物，病理:鱗癌。診斷:食管下段鱗癌。

2010年10月行食管癌切除食管胃弓下吻合術(shù)。術(shù)后第11天突發(fā)胸腔大出血，從引流管引出1000余毫升血液，病人呈休克狀態(tài)。立刻夾閉引流管，送手術(shù)室急診手術(shù)。原手術(shù)切口進(jìn)胸，行了降主動(dòng)脈穿孔修補(bǔ)+油紗繃帶加壓止血術(shù)。具體操作如下:術(shù)中見左下胸腔存在局限性膿腔一個(gè)，有膿苔粘附，并有300克血凝塊，未見明顯膿液。清除膿腔內(nèi)血凝塊后見膿腔、肺、胃?jìng)?cè)壁粘連，且與降主動(dòng)脈粘連?？拷呛峡?，肺、降主動(dòng)脈相粘連處可見0.8厘米竇道孔，內(nèi)有肉芽組織，未見活動(dòng)性出血。分開竇道可見吻合口前壁潰爛約2.0厘米，且相鄰降主動(dòng)脈側(cè)壁亦可見約1.0厘米缺損，有活動(dòng)性出血。壓迫出血處，用心包滌綸片包裹降主動(dòng)脈出血口，兩端縫合。并用兩卷消毒油紗繃帶填壓降主動(dòng)脈心包滌綸片周圍，油紗繃帶末端從胸壁切口處引出。術(shù)后病人生命體征正常。48小時(shí)后拔出填塞的油紗，未再發(fā)生大出血。手術(shù)后第10天病人自行出院回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步治療。

討論吻合口瘺致降主動(dòng)脈穿孔發(fā)生的主要原因可能是食管胃吻合口瘺 (包括吻合區(qū)的胃或食管潰瘍穿孔)與主動(dòng)脈直接接觸，繼而腐蝕穿通與其接觸的主動(dòng)脈而引起大出血。這種極為嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間在術(shù)后18－80天不等，有時(shí)發(fā)生在術(shù)后1周之內(nèi)，但多發(fā)生于術(shù)后3周左右。病人在發(fā)生主動(dòng)脈穿孔前可能有胸痛、胸悶、煩躁、低熱、氣短及突發(fā)的不同程度的嘔血或內(nèi)出血癥狀。

本例病人通過急診外科手術(shù)搶救成功的原因在于:在發(fā)生胸腔內(nèi)大出血后，立刻夾閉引流管以形成血凝塊起到暫時(shí)止血的作用，同時(shí)立刻送入手術(shù)室行剖胸探查止血術(shù)。術(shù)中用心包滌綸片包裹降主動(dòng)脈穿孔處及油紗填塞壓迫都起到了顯著作用。病人吻合口瘺致降主動(dòng)脈感染性穿孔，穿孔處降主動(dòng)脈壁質(zhì)脆，若采取降主動(dòng)脈穿孔處直接縫合或縫線帶毛氈片直接縫合都將使主動(dòng)脈穿孔處撕裂的更大，無(wú)法起到止血的目的。單一采用壓迫止血的方法，術(shù)后常再次發(fā)生大出血。故心包滌綸片包裹降主動(dòng)脈穿孔處及填塞油紗壓迫止血是搶救術(shù)后吻合口瘺致主動(dòng)脈穿孔的一種有效的手段。