陶德明 徐國強(qiáng)

安徽省馬鞍山市中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，安徽 馬鞍山 243000

中國糖尿病患病人數(shù)推測已達(dá)9240萬，防控形勢非常嚴(yán)峻。衛(wèi)生部與世界糖尿病基金會聯(lián)合主辦的“糖尿病國際論壇”上，與會各方指出，中國糖尿病患者僅次于印度，是世界第二位。2009年我國糖尿病患病率9.7%，預(yù)計今年糖尿病患者接近1億，我國已經(jīng)成為全球糖尿病患病率增長最快的國家之一，到2020年將超越印度成為世界上糖尿病人數(shù)最多的國家。如不采取有效措施，2005年至2015年中風(fēng)、糖尿病和心臟病將導(dǎo)致中國的國民收入損失5580億美元 (相當(dāng)于39060億元人民幣)，這將對中國的可持續(xù)發(fā)展造成潛在威脅。

1 臨床分期

目前臨床上比較公認(rèn)的糖尿病腎病 (DN)腎功能與結(jié)構(gòu)病變的發(fā)展過程可大致分為5期:(1)I期:僅有血液動力學(xué)改變，功能上表現(xiàn)為腎小球濾過率 (GFR)增高，形態(tài)上表現(xiàn)為腎體積增大，但無明顯的組織病理學(xué)上改變，臨床無明顯癥狀，測GFR方可得知患者處于DN I期狀態(tài)，此期一般認(rèn)為是可逆的，如能降低高血糖，大部分病例可恢復(fù)。(2)II期:此期已出現(xiàn)腎小球基底膜 (GBM)輕度增厚及系膜區(qū)擴(kuò)張，尿白蛋白排率 (UAER)正常，GFR高于正常，患者無明顯自覺癥狀。I、II兩期合稱為臨床前期DN，此期血壓多數(shù)正常，平均歷時5～10年左右。(3)III期:隱性或早期DN，臨床主要表現(xiàn)為UAER逐漸增高，GFR高于正常，此期平均病程10～15年，此期部分患者可有輕度血壓升高，若用降壓治療UAER也可下降。腎臟病理改變?yōu)镚BM進(jìn)一步增厚，系膜基質(zhì)增加，可伴有腎小球結(jié)節(jié)型或彌漫型病變及小動脈玻璃樣變。(4)IV期:臨床DN，隨著腎臟病變的不斷進(jìn)展，尿蛋白也逐漸增多，尿蛋白定量檢查出現(xiàn)陽性反應(yīng)，即24小時尿蛋白定量大于300mg。部分患者可表現(xiàn)為腎病綜合征，出現(xiàn)大量蛋白尿、全身水腫。該期的平均病程為5年左右。 (5)V期:ESRD:DN發(fā)展至最后階段，臨床表現(xiàn)與其他腎臟病所致的尿毒癥相似?；颊弑仨毥邮苣I臟替代治療 (透析或腎臟移植)。接受替代治療后，雖然多數(shù)病人的生命能得到延續(xù)，但長期生存率顯著低于非DN所致的ESRD患者。

2 早期DN防治措施

加強(qiáng)DN早期防治是目前有效控制DN的關(guān)鍵，必須從糖尿病發(fā)病一開始就著手針對腎病的防治。(1)易感因素評估:通過對初診的糖尿病患者病史詢問和家系調(diào)查明確有否遺傳傾向，作易感基因的檢測等，對有易感因素的患者應(yīng)加強(qiáng)腎病的監(jiān)測和隨訪。對所有糖尿病患者作微量白蛋白尿測定并進(jìn)行篩選，尿微量白蛋白增高與否，對于預(yù)后判斷、決定是否強(qiáng)化治療，以及提示可能存在其他系統(tǒng)微血管病變和脂代謝紊亂具有重要價值。(2)加強(qiáng)糖尿病治療:雖然糖尿病是否引發(fā)腎病在很大程度上受遺傳因素影響，但就某一糖尿病患者個體而言，糖尿病本身的嚴(yán)重程度及血糖是否有效控制也是影響腎病的發(fā)生與發(fā)展的重要因素。有研究資料表明，糖尿病患者早期出現(xiàn)微量白蛋白尿、較高水平的糖化血紅蛋白、伴有高血壓以及血清高密度脂蛋白 (HDL)降低，不僅較易發(fā)生DN，且腎臟病變的發(fā)展速度快，預(yù)后不佳。因此強(qiáng)化血糖控制，降低糖化血紅蛋白，糾正脂代謝紊亂也是降低DN發(fā)病率和減輕腎臟損害的必要措施。對DN患者血糖、血脂控制的目標(biāo)值為:空腹血糖:6.1mmol/L，餐后血者血糖、血脂控制的目標(biāo)值為:空腹血糖:6.1mmol/L，餐后血甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白2.5mmol/L，HDL＞1.15mmol/L。(3)低蛋白飲食:飲食中攝入蛋白質(zhì)過多，不僅可增加尿蛋白的排出，同時也可增加腎小球血管內(nèi)壓力和灌注量，使高灌注和高濾過狀態(tài)進(jìn)一步加重。從腎小球濾過的蛋白質(zhì)僅小部分從尿液中排出成為尿蛋白，而大部分系由腎小管吸收、分解，在此過程中需消耗大量能量，并產(chǎn)生大量氧化代謝產(chǎn)物而加重腎臟損害。因此低蛋白飲食能延緩腎臟損害的進(jìn)展速度。目前多數(shù)學(xué)者主張DN早期蛋白質(zhì)的攝入量以控制在0.7g/kg體重為宜。(4)ACER、RAB的應(yīng)用:ACER的藥理作用有以下幾方面:a.抑制血管緊張素II參與的血管收縮;b.抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性;c.抑制血管緊張素II的產(chǎn)生;d.增加擴(kuò)張性緩激肽的生成;e.促使擴(kuò)張性前列腺素和NO的產(chǎn)生。ACEI雖有同時擴(kuò)張腎小球入球和出球腺素和NO的產(chǎn)生。最終結(jié)果是使腎小球毛細(xì)血管壓力降低，減輕了腎單位的工作負(fù)荷。同時ACEI還有顯著的降低尿蛋白的作用，其可能的機(jī)制為:a.降低腎小球毛細(xì)血管靜水壓;b.增加腎小球基底膜的選擇通透性，減少腎小球蛋白的濾出;c.減少腎小球系膜細(xì)胞攝取、清除大分子物質(zhì)的能力，使得腎功能進(jìn)行性減退的速度延緩。與此同時，也不能忽略這兩類藥物可能產(chǎn)生的副作用，如高血鉀、低血壓及CD下降過快致腎功能減退等。

3 中醫(yī)治療

糖尿病影響腎小球的濾過功能，當(dāng)腎小球的濾過能力下降到一定程度時，一些有毒物質(zhì)會在體內(nèi)蓄積，此時就會發(fā)生腎功能衰竭。大多數(shù)糖尿病人都有不同程度的腎功能衰竭，腎臟濾過能力下降，就會導(dǎo)致大量蛋白隨尿液排出體外，從而形成蛋白尿。

早期時由于腎小球濾過率升高，腎臟增大，尿中出現(xiàn)蛋白質(zhì)，主要由于脾腎虛，精氣外泄，氣血虧損，肌肉經(jīng)筋失養(yǎng)，人日漸消瘦，身體乏力、口干口渴，舌淡舌苔白，脈沉細(xì)。是一種正氣虛又內(nèi)有濕熱的病變，中藥治療處方以清補(bǔ)消渴飲治療。

藥味:人參6g、淮山12g、茯苓12g、桑白皮10g、枸杞子10g、菟絲子10g、肉蓯蓉10g、當(dāng)歸6g、女貞子12g、旱蓮草15g、蓮子蕊10g、川芎10g、知母10g等藥煎服，此方藥對于脾腎虛引起的糖尿病有效，可以抑制腎小球基底膜增厚，及促進(jìn)細(xì)胞膜增生，使腎小球濾過率恢復(fù)正常，減少蛋白尿。

DN中期屬于腎病綜合征，它的主要癥狀:口渴口干、身體乏力、全身水腫、蛋白尿、胸部郁悶、食欲不佳、面色晃白、四肢冰涼、惡心，舌苔滑膩、脈沉緩等。中醫(yī)稱脾腎陽虛之癥，宜用實脾飲加減藥治之。

主要藥味:附子10g、桂枝6g、白術(shù)15g、茯苓12g、淮山12g、扁豆10g、木瓜12g、厚樸6g、大腹皮8g、蒼術(shù)10g、人參6g、桑白皮10g、甘草6g，加水煎服。

DN晚期屬于慢性腎功能不全，主要癥狀:口干不欲飲，倦怠乏力，腰酸、全身浮腫、惡心欲嘔，面色晦暗，貧血、四肢冰涼、口內(nèi)有尿臭味，身癢，容易流鼻血、小便出血、或心悸氣短不能平臥、或四肢抽搐，神識不清，尿氮素，肌酐酸升高，患了這種病治療上比較困難，屬于腎臟萎縮或尿毒癥，嚴(yán)重時必須透析或做腎臟移植。中藥治療:在未透析之前，采用溫陽利水中藥處方，以補(bǔ)腎解毒湯治之。

主要藥味:炮附子 10g、干姜6g、生大黃5g、黨參12g、茯苓12g、木瓜12g、陳皮9g、厚樸6g、山茱萸10g、薏苡仁20g、扁豆10g、黃連3g、澤蘭12g等水煎服。以上中藥經(jīng)口服2～4周后水腫、蛋白尿等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，堅持服用可以延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，從而延長壽命。