張新慧 崔應麟

1．河南中醫(yī)學院，河南 鄭州 450000;2．河南中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002

吞咽困難是腦卒中的常見并發(fā)癥，相關(guān)文獻報道，腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率為30% ～50%［1]。由于其易引起誤吸，出現(xiàn)肺部感染，導致呼吸、循環(huán)衰竭，是腦卒中死亡的主要原因之一。對腦梗死后出現(xiàn)的吞咽困難的積極治療對于減少并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者預后、降低死亡率有著重要的意義。因此，探討易于開展、效果好的治療方法，成為臨床急需解決的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2010年4月至2011年4月我科收治的急性期腦梗死后吞咽障礙的患者46例。選擇標準為年齡35～80歲之間，病程2周內(nèi)，均MRI/CT證實為腦梗死，符合2001年第5次全國腦血管病診斷標準。既往精神心理狀態(tài)良好，初次發(fā)病，意識清楚，病情穩(wěn)定，現(xiàn)神志清楚，且經(jīng)標準吞咽功能評估 (Standardized Swallowing Assessment，SSA)［2]存在吞咽困難。排除神志不清、有嚴重感染、有認知力障礙、精神癥狀、不能配合治療者，原有吞咽器官器質(zhì)性病變，有嚴重臟器功能障礙及資料不能獲得者。

1.2 隨機分組 (1)治療組：27例，男16例，女11例，年齡36～78歲之間，平均 (63.4±6.5)歲。(2)對照組：19例，男 12例，女7例，年齡在38～79之間，平均(62.5±7.3)歲。兩組病例性別、年齡、病情嚴重程度差異均無顯著性 (P＞0．05)，具有可比性。

1.3 分級標準 洼田俊夫飲水測試［3]：患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級 (優(yōu))：能順利地1次將水飲下;2級 (良)：分2次以上，能不嗆咳咽下;3級 (中)：能1次咽下，但有嗆咳;4級 (可)：分2次以上咽下，但有嗆咳;5級 (差)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。

1.4 方法 患者入院后觀察吞咽困難的程度，備吸痰器，為保證患者生理需要量及防止患者嗆咳致吸入性肺炎甚至窒息，嚴重時給予鼻飼飲食?？谇蛔o理每日1～2次，保持口腔清潔。治療組行冰棒刺激療法［使用自制小冰棒 (用采血干管裝水在－4℃的冰箱中冷凍1～2h)對軟腭、舌根及咽后壁等與吞咽有關(guān)的黏膜肌肉進行冷刺激]+基礎治療;對照組僅用基礎治療 (針灸+擴血管、脫水劑、腦細胞代謝劑、調(diào)整血壓、控制血糖等藥物)。

1.5 療效評價標準 治療28天患者吞咽功能的恢復程度評價：洼田氏飲水試驗［4]：治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級;有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定2級;無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗評定3級以上。

1.6 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，等級資料采用ridit分析。

2 結(jié)果

各組患者治療28天后，根據(jù)制定的療效判定標準評價治療結(jié)果，治療組治療前與對照組治療前P＞0.05，兩組治療前差異無統(tǒng)計學意義;治療組與對照組差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。治療組中27例患者中治愈19例，有效4例，治愈率70.4%，總有效率85.2%。對照組19例患者中治愈6例，有效7例，治愈率31.6%，總有效率68.4%。據(jù)此可得出，在基礎治療上加用冰棒刺激療法治療急性期腦梗死后吞咽困難療效要優(yōu)于單純應用基礎治療，具體見表1、表2。

表1 兩組治療前后洼田俊夫飲水測試結(jié)果 (n)

表2 兩組吞咽功能恢復程度評定 (洼田氏飲水實驗)【n，(%)】

3 討論

吞咽是一種需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能協(xié)調(diào)的反射性運動，可根據(jù)食團經(jīng)過的部位，將吞咽過程分成3期［5－6]。第一期，由口腔到咽，系隨意動作。舌尖和舌后依次上舉，抵觸硬腭，而后舌后縮，把食團推入口咽部。第二期，由咽到食管上段。食團刺激咽部的觸覺感受器，沖動傳到位于延髓和腦橋下端網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的吞咽中樞，立刻發(fā)出一系列快速的反射動作，即軟腭上舉，咽后壁向前突出，封閉鼻咽通路;聲帶合攏，聲門關(guān)閉，喉上舉并前移，緊貼會厭，蓋住喉口，封閉咽與器官的通路，呼吸暫停;咽食管括約肌舒張，食團被推入食管上段。此時期經(jīng)歷不到2s。第三期，食團沿食管下移至胃，由食管蠕動完成。因此吞咽障礙可分為口腔期、咽期、食管期三期。對于吞咽障礙患者常因咽、喉、腭、舌肌失用性萎縮，不利于功能重建，以往的治療手段大多系被動康復，即通過局部按摩、針刺等手段刺激吞咽有關(guān)的肌肉，使其逐漸恢復敏感性，促進吞咽功能恢復。而冰棒刺激療法對與吞咽直接相關(guān)的結(jié)構(gòu)如舌體、軟硬腭、咽喉壁及口腔內(nèi)黏膜與肌肉進行冷刺激，通過直接的刺激引發(fā)局部肌肉粘膜主動收縮，冷刺激利用肌肉遇冷收縮的原理，能有效提高軟腭和咽部的敏感度，使吞咽反射發(fā)生，進而增加對大腦皮質(zhì)的刺激，使吞咽功能通路重建［7]。同時防止口腔、食管肌肉、腺體發(fā)生廢用性萎縮。吞咽障礙患者及早接受全面系統(tǒng)化的治療，不僅能夠使患者的心理狀態(tài)及吞咽機能得到最大程度的恢復，還能夠有效地減少吸人性肺炎、窒息、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生率，改善疾病預后，從而提高生活質(zhì)量，減少社會、家庭的精神和經(jīng)濟負擔。

［1]孫偉平，賀茂林．卒中患者的吞咽困難［J]．中國腦血管病雜志2004，1(4)：186－189．

［2]Ellul J，Barer D．On behalf ESDB/COSTAR collaborative dysphagia Study．Interobse reliability of a Standardized Swallowing Assessment(SSA) ［J]．Cerebrovascular Diseases，1996，6(2)：152 －153．

［3]王瑞華．神經(jīng)源性吞咽障礙的評定和康復［J]．中國康復理論與實踐，2002，8(2)：109－111．

［4]王擁軍．卒巾單元．北京：科學技術(shù)出版社．2004：153－158．

［5]姚泰．生理學［M]．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：174－175．

［6]張倩，王擁軍．卒中后吞咽困難的評估和治療［J]．國外醫(yī)學·腦血管疾病分冊，2003，11(4)：263－265．

［7]江鐵軍．腦的可塑性與功能重組［J]．中華內(nèi)科雜志，2002，32(5)：67－68．