葉 勝，車玉良

在心肺復蘇中，緊急氣管插管，給予有效的通氣及胸外按壓是搶救的重要措施，可提高心肺復蘇術 (CPR)的成功率及為患者的后續(xù)治療贏得寶貴的時間。然而在院前急救中，現(xiàn)場環(huán)境復雜多變，有時不能及時在現(xiàn)場開展基礎生命支持，那么在車內(nèi)開展CPR顯得尤為重要，以縮短送院時間，積極進一步地救治。本研究對比觀察了現(xiàn)場氣管插管與移動救護車內(nèi)氣管插管的一次成功率，旨在探討移動救護車內(nèi)開展氣管插管術的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年3月—2010年12月院前CPR時實施氣管插管的患者46例為研究對象，其中男30例，女16例;年齡20～75歲;呼吸、心搏驟停5～40 min;呼吸、心搏驟停原因包括:急性腦血管意外12例，心源性猝死8例，車禍等創(chuàng)傷8例，溺水5例，藥物及一氧化碳中毒4例，電擊傷4例，原因不明5例。根據(jù)實施氣管插管的地方不同，分為現(xiàn)場氣管插管組26例，其中男15例，女11例，年齡20～83歲;移動救護車內(nèi)氣管插管組20例，其中男11例，女9例，年齡26～79歲。

1.2 氣管插管指征［1］(1)呼吸、心跳停止;(2)急性呼吸衰竭，不能滿足機體通氣和氧供的需要而需要機械通氣;(3)不能自主清除上呼吸道分泌物，需氣管插管行氣管內(nèi)吸引;(4)中樞性或周圍性呼吸衰竭。

1.3 移動救護車內(nèi)氣管插管指征 除需要掌握氣管插管指征外，還應滿足:(1)急救車輛可以到達 (或接近)患者身邊;(2)交通事故、外傷等災害性事件現(xiàn)場易對施救者或患者造成傷害;(3)冰雪、雷電等惡劣天氣中不易實施現(xiàn)場復蘇;(4)轉(zhuǎn)送途中發(fā)生呼吸、心搏驟停者;(5)救護車行駛平穩(wěn)無顛簸;(6)院前-院內(nèi)急救系統(tǒng)聯(lián)系通暢;(7)有利于緊急移動救護車內(nèi)氣管插管的其他因素。

1.4 氣管插管方法

1.4.1 現(xiàn)場氣管插管組，由于患者為突然發(fā)病，多躺在地上、床上、沙發(fā)上，插管前應充分給予吸氧、吸痰，力爭插管視野清晰。術者位于患者頭側(cè)，并可以根據(jù)現(xiàn)場條件，采取俯臥位或蹲位，雙肘支撐地面或床面［2］，采用抬頜舉頦法開放氣道，如果氣道開放困難，可請另外一人幫忙，抬高患者肩部5～10 cm，使頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管呈一條直線以便直視插管，術者用右手拇指推開上唇和下頜，示指抵住上門齒，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片移入口腔中部，暴露腭垂，再循咽部自然弧度慢推鏡片使其頂端抵達舌根與會厭之間，向上提起鏡片暴露聲門。右手以握筆式持氣管導管，沿喉鏡片壓舌板凹槽送入，把氣管導管輕輕送至距聲門(成人)4～6 cm，在確認導管正確置入氣管內(nèi)后安置牙墊，退出喉鏡，固定導管［3］，并給予機械通氣。

1.4.2 移動救護車內(nèi)氣管插管組，患者平躺在擔架床上，患者頭部水平面距離車廂地板面40～65 cm。術者位于患者頭側(cè)，坐或半蹲在車廂地板上，自己的身體盡量下壓，目的是在開放患者氣道的同時，能直視聲門，其插管方法與現(xiàn)場插管組一致。協(xié)助者位于術者旁邊，準備喉鏡、聽診器、氣管插管用品等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

現(xiàn)場氣管插管組氣管插管一次成功24例，成功率為92.3%，插管失敗后改面罩通氣2例 (7.7%)，其中2例患者送院后入ICU治療。移動救護車內(nèi)氣管插管組氣管插管一次成功19例，成功率為95.0%，插管失敗后改面罩通氣1例(5.0%)，其中3例患者入院后進入ICU繼續(xù)治療。兩組氣管插管一次成功率比較差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=0.134，P＞0.05)。

3 討論

在院外，對危急重病患者實施CPR時，如果單純依靠面罩通氣或者口對口人工呼吸很難糾正缺氧狀態(tài)，并且會對患者的轉(zhuǎn)運造成不便，那么早期開展氣管內(nèi)插管術有效地恢復通氣，必將直接關系著搶救的成功率以及患者的預后情況。因此，在院前急救CPR中，不失時機地早期應用機械通氣是提高各種原因所致的心跳、呼吸驟停搶救成功率的關鍵環(huán)節(jié)［4］。但是院前急救現(xiàn)場環(huán)境復雜，不確定因素較多，對于有的患者不能在現(xiàn)場開展氣管插管，那么搶救現(xiàn)場的轉(zhuǎn)移就顯得尤為重要。一般認為，大腦停止氧供超過5 min將造成腦細胞的不可逆性損傷。有研究表明，CPR時在4 min內(nèi)通暢呼吸道和建立有效呼吸是最重要的環(huán)節(jié)，心臟停搏后4 min內(nèi)開始基礎生命支持 (BLS)，存活率達43% ～53%，而8～10 min后開始BLS，存活率僅為10%，超過10 min者基本無一生還［5］。所以在短時間內(nèi)轉(zhuǎn)移患者至安全區(qū)域并開始建立人工氣道是關系到患者存活的關鍵。

本研究對近年來院前急救中行氣管插管的患者進行回顧性分析，結(jié)果表明，移動救護車內(nèi)氣管插管與現(xiàn)場環(huán)境中氣管插管的一次成功率無明顯差異。在現(xiàn)場環(huán)境不允許的情況下，可以將搶救現(xiàn)場轉(zhuǎn)移至救護車內(nèi)，在移動車內(nèi)部開展氣管插管術，為危重患者的搶救贏得時間。“時間就是生命”充分體現(xiàn)出現(xiàn)場急救的重要性，隨著社會的進步和科技的發(fā)展，國外很多的民眾已經(jīng)掌握了CPR技術。在美國，Beck和Lois Horwit在1961年就成功的培訓了第一批公眾施救者［6］;在日本，Nishiyama等［7］通過大樣本的人群培訓研究，讓CPR更加簡便，僅實施心臟按壓;同樣，SOS-KANTO 研究組［8］進行的一項研究證實單純心臟按壓的CPR對于挽救患者的生命有著重要的作用，同時可以更容易讓受訓者接受。而在我國，目前現(xiàn)場急救培訓的人群不到全國人口的1%。培訓第一目擊者開展現(xiàn)場自救互救應該得到社會的高度重視，從而為后續(xù)治療贏得寶貴的時間。

在移動救護車內(nèi)開展氣管插管術時，應當注意:(1)救護車能夠達到患者身邊，也就是說，在現(xiàn)場環(huán)境不允許開展操作的情況下，患者能盡快被移到車內(nèi)開展搶救，如果救護車離患者較遠，則需將患者脫離危險區(qū)域后，立即在現(xiàn)場開展搶救;(2)車輛行駛途中，醫(yī)生和駕駛員應相互溝通，遇顛簸路面應緩慢行駛或者靠邊停車開展操作，平坦路面可以正常行駛，但應避免緊急剎車、緊急并道等操作;(3)插管成功后，要確保導管不移位，可以讓助手以患者的一側(cè)口角面頰為支撐點，用手抓住露出患者口腔部的氣管導管及其固定器，防止在轉(zhuǎn)送和搬運患者途中人為牽拉導管［9-10］;(4)急救車內(nèi)，用于氣管插管的物品應擺放有序，定位放置，以滿足在狹小的空間里開展操作的需要;(5)所有參與急救的醫(yī)護人員均應熟練掌握CPR，平時嚴格訓練，緊密配合，爭分奪秒開展搶救工作。

氣管插管術是在院前CPR中開展最廣泛、最有效，也是最重要的操作之一。無論是在急救現(xiàn)場、移動救護車內(nèi)還是在急診室內(nèi)，每一名急救醫(yī)師都應了解其適應證，嚴格操作流程，掌握插管技術，提高CPR的成功率。同時，只有積極開展“第一目擊者”的培訓工作，讓更多的群眾掌握現(xiàn)場急救知識，參與到現(xiàn)場危急重病的搶救工作中來，才能更大限度地挽救患者的生命，為百姓的生命健康保駕護航。

1 李素青，王興斌.院前緊急經(jīng)口氣管插管術在急救中的應用體會 ［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，10(7):148-149.

2 袁振寧.現(xiàn)場急救中緊急氣管插管的應用時機探討［J］.中國醫(yī)藥導報，2009，19(6):241-242.

3 張文武.急診內(nèi)科學 ［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1433-1434.

4 譚志雄，陳山，陳亞想.氣管插管在急救中的臨床應用［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(6):830.

5 廖裔學，阮海林.院前心搏驟停的研究進展 ［J］.醫(yī)學綜述，2010，16(21):3284-3285.

6 謝美蓮，高麗，吳瑛.國外公眾心肺復蘇技能培訓模式的研究進展 ［J］.護理學報，2011，18(1):23-26.

7 Nishiyama C，Iwami T，Kawamura T，et al.Effectiveness of simplified chest compressiononly CPR training for the general pubilc:A randomized controlled trial［J］.Resuscitation，2008，79(1):90-96.

8 SOS-KANTO study group.Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only:an observational study ［J］.Lancet，2007，369(9565):920-926.

9 錢麗新.院前氣管插管失敗原因及對策分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(20):2884-2885.

10 李興俠.不同患者緊急氣管插管的護理配合體會 ［J］.河北醫(yī)藥，2008，30(9):1433.