梁海霞，陳必良，陳俊霞

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，21歲，已婚，農(nóng)民，于2010-08-30因“停經(jīng)23+6周、腹脹痛1 d”入院。患者既往體健，平素月經(jīng)不規(guī)律，4～5/25～30 d，末次月經(jīng):2010-03-16，孕1產(chǎn)0，無(wú)流產(chǎn)史。停經(jīng)50余天自測(cè)尿人絨毛膜促性腺激素 (+)，診斷早孕，隨后出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)2個(gè)月自行緩解。近1周來(lái)始覺(jué)胎動(dòng)，孕期未行產(chǎn)前檢查及B超檢查。1 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部脹痛，以臍右側(cè)為重，呈持續(xù)性脹痛，胎動(dòng)后明顯。無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐，無(wú)腹部發(fā)緊及陰道出血，二便正常。體格檢查:生命體征正常，心肺未發(fā)現(xiàn)異常，腹略膨，宮底臍下2橫指有壓痛，未觸及宮縮，胎位不清，只聞及胎心音。入院急查血尿常規(guī)、肝腎功能及凝血無(wú)異常，產(chǎn)科B超檢查提示:子宮大小12.0 cm×7.1 cm×5.9 cm，子宮右上方見(jiàn)13.0 cm×11.0 cm×11.9 cm似子宮樣回聲，未見(jiàn)宮頸回聲，內(nèi)見(jiàn)雙胎影像，雙頂徑分別為3.7 cm和2.1 cm，大胎兒見(jiàn)胎心搏動(dòng)，小胎兒胎心搏動(dòng)消失?？紤]:殘角子宮雙胎妊娠，一胎死亡，一胎存活。因患者出現(xiàn)腹痛，考慮殘角子宮妊娠先兆破裂。完善常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌，并征得患者及其家屬同意，急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn):子宮如孕2個(gè)月大小，子宮右上方見(jiàn)一直徑約18 cm的包塊，暗紅色，張力大，界限清楚，與子宮右側(cè)角以直徑0.8 cm的纖維帶相連接，包塊盆側(cè)有輸卵管及卵巢，外觀未見(jiàn)異常，左側(cè)輸卵管、卵巢無(wú)異常。遂行殘角子宮及同側(cè)輸卵管切除術(shù)。臺(tái)下剖視殘角子宮，見(jiàn)其壁厚0.5 cm，內(nèi)有2死胎，均為男性，羊水清，約200 ml。病理提示殘角子宮妊娠。術(shù)后恢復(fù)好，4 d后出院。

2 討論

殘角子宮妊娠是指受精卵種植在殘角子宮內(nèi)，隨之生長(zhǎng)發(fā)育，是一種罕見(jiàn)的異位妊娠［1］，其發(fā)生率為 1∶76 000 ～1∶140 000［2］。其主要危害是妊娠的殘角子宮破裂發(fā)生致命性腹腔大出血。殘角子宮肌層較輸卵管肌層厚，但往往發(fā)育不全，妊娠后隨著孕周的增大，多在孕中期發(fā)生破裂?；颊咴谄屏亚俺o(wú)明顯臨床癥狀，多在破裂后就診，加之該病罕見(jiàn)，臨床醫(yī)生常缺乏經(jīng)驗(yàn)，誤診率較高。資料報(bào)道本病術(shù)前診斷率為33.3%［3］。孕早期B超檢查有助于診斷，B超檢查時(shí)應(yīng)適當(dāng)充盈膀胱，顯示與子宮相連的宮頸，正常宮腔內(nèi)無(wú)孕囊回聲，而子宮一側(cè)可見(jiàn)圓形或類(lèi)圓形包塊，包塊周?chē)鸀榫鶆虻募訕踊芈暟@，包塊內(nèi)可見(jiàn)孕囊或胚胎，此包塊不與宮頸相連。B超圖像還應(yīng)與輸卵管間質(zhì)部妊娠、雙子宮及縱隔子宮相鑒別。有學(xué)者認(rèn)為B超監(jiān)視下自宮頸插入金屬探針更有助于診斷。殘角子宮妊娠少有妊娠至足月者，但近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有個(gè)案報(bào)道，Goel等［4］報(bào)道1例殘角子宮妊娠達(dá)41周經(jīng)過(guò)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩一活嬰，F(xiàn)ekih等［5］還報(bào)道1例殘角子宮妊娠破裂后繼發(fā)性腹腔妊娠至30周而通過(guò)剖腹術(shù)分娩一活嬰，實(shí)屬罕見(jiàn)。殘角子宮妊娠一旦確診，應(yīng)及時(shí)行開(kāi)腹或腹腔鏡下殘角子宮切除并同時(shí)行同側(cè)輸卵管切除術(shù)，以防日后發(fā)生同側(cè)輸卵管妊娠的可能。

本例患者系殘角子宮雙胎妊娠，十分罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外近5年資料僅報(bào)道2例［6-7］。因其未在孕早期行正規(guī)產(chǎn)檢及B超檢查，未能早期診斷;至孕23+6周時(shí)出現(xiàn)腹痛才就診，術(shù)中證實(shí)殘角子宮壁已相當(dāng)薄弱，如不及時(shí)就診或手術(shù)，則難以避免發(fā)生破裂導(dǎo)致腹腔大出血。所幸于術(shù)前B超檢查中予以確診并及時(shí)手術(shù)而避免了破裂出血的發(fā)生。該病例提醒臨床產(chǎn)科醫(yī)生，對(duì)于孕期腹痛患者，尤其是與胎動(dòng)相關(guān)的腹痛，不應(yīng)一味考慮為先兆流產(chǎn)而在不予詳細(xì)檢查的情況下而給予保胎治療;同時(shí)對(duì)于人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)術(shù)后未見(jiàn)絨毛排出而仍有早孕反應(yīng)及下腹痛者，也應(yīng)該警惕該病的存在。

1 王淑貞.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1991:204-205.

2 Kadan Y，Romano S.Rudimentary horn pregnancy diagnosed by ultrasound and treated by laparoscopy a case report and review of the literature ［J］.JMinim InvasiveGynecol，2008，15(5):527-630.

3 Chopra S，Keepanasseril A，Rohilla M，et al.Obstetric morbidity and the diagnostic dilemma in pregnancy in rudimentary horn:retrospective analysis ［J］.Arch Gynecol Obstet，2009，280(6):907-910.

4 Goel P，Saha PK，Mehra R，et al.Unruptured postdated pregnancy with a live fetus in a noncommunicating rudimentary horn ［J］.Indian J Med Sci，2007，61(1):23-27.

5 Fekih M，Memmi A，Nouri S，et al.A-symptomatic horn rudimentary pregnant uterine rupture with a viable fetus ［J］.Tunis Med，2009，7(9):633-636.

6 Nanda S，Dahiya K，Sharma N，et al.Successful twin pregnancy in a unicornuate uterus with one fetus in the non-communicating rudimentary horn ［J］.Arch Gynecol Obstet，2009，280(6):993-995.

7 高香宏.殘角子宮雙胎妊娠破裂1例 ［J］.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，8(6):751-752.