王有勝

（山東省鄒城市人民醫(yī)院麻醉科 山東鄒城 273500）

隨著腰-硬聯(lián)合麻醉廣泛的應用于產(chǎn)科[1],克服了傳統(tǒng)連續(xù)硬膜外阻滯誘導時間長、阻滯不完善的缺點,具有麻醉用量少、起效快、效果確切的優(yōu)點,但低血壓和呼吸抑制發(fā)生率較高,同時,腰麻穿刺損傷脊髓有時也發(fā)生,穿刺點的選擇既影響麻醉效果也對不良事件的發(fā)生率有一定的影響。麻醉穿刺間隙與麻醉效果和不良反應是否存在關(guān)系,本文通過研究不同穿刺間隙在剖宮術(shù)患者中的應用進行探討,現(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇70例擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦,ASA I～Ⅱ級。術(shù)前無妊娠合并癥和并發(fā)癥,分成2組。每組35例,A組選擇穿刺間隙為腰椎第3、4間隙,B組選擇穿刺間隙為腰椎第2、3間隙。年齡22～30歲之間,平均年齡是21.5歲,身高(157.8±5.5)cm,體重(67.8±8.4)kg,2組無明顯的心肺功能異常。

1.2 方法

肌注阿托品0.5mg,魯米那100mg在手術(shù)前30min,同時監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度的同時開放靜脈通路在產(chǎn)婦入室后。A組采用L3/4間隙穿刺,B組采用L2/3間隙穿刺。2位麻醉主治醫(yī)生同時確定穿刺間隙,若有異議者不納入本研究范圍[2]。確定穿刺間隙的方法是第4腰椎或L3/4脊突間隙就是取兩側(cè)髂嵴的最高點作一連線,在與脊柱相交的地方。在硬膜外穿刺成功后,置入蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針,見腦脊液后,注入0.5%布比卡因(0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖液1mL的混合液)1.8mL,注藥速度0.2mL/s,隨后向頭側(cè)置入硬膜外導管3～4cm。調(diào)節(jié)麻醉平面在T6以下。若沒在T6以下,在硬膜外導管中注入2%利多卡因4mL,之后再重復以上的過程。在胎兒剖出后常規(guī)使用相同劑量的催產(chǎn)素20mg加入500mL生理鹽水中靜脈滴注。手術(shù)過程中輸入復方氯化鈉液,出現(xiàn)低血壓時快速補液或靜脈注射麻黃堿對癥處理。

1.3 術(shù)中觀察指標

(1)采取針刺法測感覺阻滯最高平面在仰臥位后,以測定阻滯平面l、2、5、15min時,未達T6者,硬膜外注入2%利多卡因。(2)連續(xù)監(jiān)測患者的血壓、心率、脈搏、血氧飽和度和心電圖,記錄麻醉誘導至手術(shù)開始時低血壓發(fā)生率。(3)麻醉效果評定:優(yōu):患者無不適,肌松好,手術(shù)順利;一般:患者有輕微不適伴輕度牽拉反射,但可配合手術(shù);差:有明顯牽拉痛,肌松差,需輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物才能完成手術(shù)。(4)記錄新生兒娩出1min和5min的Apgar評分和患者惡心嘔吐、呼吸困難和術(shù)后頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2組間15min脊麻平面差異有顯著性(P＜0.05),術(shù)中B組未追加硬膜外藥物。A組低血壓、惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于B組,2組麻醉效果差異無顯著性(P＞0.05),術(shù)后孕婦和新生兒均無并發(fā)癥。2組新生兒Apgar評分1min評分均＞8分,5min評分為10分。

3 討論

當前,大多數(shù)的產(chǎn)科麻醉是剖宮產(chǎn)麻醉,在技術(shù)上比較簡單,但存在較大的麻醉風險,在臨床麻醉中具有明顯的特殊性。(1)剖宮產(chǎn)麻醉能夠危及到產(chǎn)婦、胎兒兩者的生命安全,麻醉技術(shù)和藥物會對產(chǎn)婦和胎兒產(chǎn)生不同程度的影響;(2)產(chǎn)婦的病理生理在妊娠期間發(fā)生了一系列明顯的變化。因此,有必要熟知產(chǎn)婦的各種生理變化,掌握多種麻醉技能,了解常用麻醉藥物對胎兒的影響是做好剖宮產(chǎn)麻醉的關(guān)鍵。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯的優(yōu)點[3],起效迅速,鎮(zhèn)痛完善,肌松完全,可控性強,并可用于術(shù)后患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛,能迅速解除臨產(chǎn)婦的痛苦,減少胎兒宮內(nèi)窘迫時間,可以在產(chǎn)婦平臥后即可開始消毒手術(shù),短時間內(nèi)即可達到完善的麻醉效果,為手術(shù)快速娩出胎兒贏得了時間。而且蛛網(wǎng)膜穿刺后頭痛發(fā)生率低,減少了產(chǎn)婦的痛苦,用藥量相對較小。通過研究,不同的穿刺間隙能夠降低低血壓的發(fā)生率,在CSEA中,0.5%布匹卡因1.8mL,穿刺間隙L3/4用于剖宮術(shù)是安全有效的,低血壓發(fā)生率明顯低于L2/3,明顯減少了局麻藥中毒的發(fā)生率,更加適合現(xiàn)在的剖宮產(chǎn)手術(shù)?？偠灾?腰-硬聯(lián)合麻醉起效快、成功率高、效果確切、局麻藥用量少,是剖宮產(chǎn)手術(shù)較理想的麻醉方法。

[1] 于永群,黃潔蓮.聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科學雜志,2004,20(5):307～308.

[2]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1313～1314.

[3] 徐啟明,李文碩.臨床麻醉學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:653.