張娟

(河南省臺(tái)前縣防疫站 河南臺(tái)前 457600)

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸及胰膽等部位出血。上消化道大出血是指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000mL或循環(huán)血容量的20%。主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便,常伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。本病發(fā)生較急驟,且病死率與誤診率較高。因此,醫(yī)護(hù)人員有效的病情動(dòng)態(tài)觀察及嚴(yán)謹(jǐn)仔細(xì)的護(hù)理,對(duì)預(yù)防各種嚴(yán)重并發(fā)癥,挽救病人生命有重要的臨床意義。

1 臨床資料

本組上消化道出血患者共73例,男51例,女23例,年齡16～19歲,平均48.79歲,年齡＞40歲的有46例,＜40歲的有27例,均行纖維胃鏡檢查確診。其中出血性胃炎21例,消化性潰瘍出血40例,十二指腸球部潰瘍28例,胃潰瘍9例,復(fù)合型潰瘍2例,幽門(mén)潰瘍1例,食道癌底靜脈曲張破裂出血10例,胃癌出血2例。

2 搶救過(guò)程

上消化道出血的臨床急癥,應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救,在搶救患者時(shí),護(hù)士必須保持頭腦清醒,動(dòng)作迅速,為挽救患者的生命爭(zhēng)分奪秒。

2.1 一般治療

上消化道出血病情急,變化快,診斷一經(jīng)確立,則應(yīng)迅速采取抗休克措施,盡快建立靜脈通道,臥床休息,保持呼吸道通暢,避免嘔血引起窒息,取平臥位,抬高下肢,必要時(shí)給予氧氣吸入。

2.2 積極補(bǔ)充血容量,迅速建立經(jīng)脈通道

可通過(guò)此通路靜點(diǎn)藥物,遵醫(yī)囑立即為患者作血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)。根據(jù)估計(jì)的失血量決定補(bǔ)液量,對(duì)出血量大,特別是出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭的患者,英盡快輸入足量的同型全血,同時(shí)應(yīng)觀察記錄尿量,輸入量,以及血壓的波動(dòng)。

2.3 止血治療

根據(jù)醫(yī)囑用止血敏或執(zhí)行止血措施。(1)胃十二指腸潰瘍大出血,采取胃內(nèi)灌注冷生理鹽水,收縮胃血管,減少胃粘膜出血量。(2)胃內(nèi)灌注經(jīng)稀釋的去甲腎上腺素,作用于胃壁小血管的α受體,使其收縮達(dá)到止血的目的。(3)應(yīng)用H2受體拮抗劑和生長(zhǎng)抑素。(4)內(nèi)鏡直視下止血。主要包括局部噴灑給藥,硬化劑注射,高頻電凝,微波及激光等方法。(5)三腔二囊管壓迫止血。是治療食管靜脈曲張破裂出血經(jīng)典的非手術(shù)方法。近期止血成功率在44%～90%之間,可暫時(shí)控制出血,也可為準(zhǔn)備其他急救措施和手術(shù)治療贏得寶貴時(shí)間。

3 護(hù)理

3.1 低血壓及休克期的護(hù)理

持續(xù)性大量失血可導(dǎo)致血容量減少,應(yīng)立即建立靜脈通道,配合醫(yī)生迅速,準(zhǔn)確的實(shí)施輸血,輸液,各種止血治療及用藥等搶救措施,并觀察治療效果及不良反應(yīng)。輸液開(kāi)始宜快,必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù),避免因輸液,輸血過(guò)多過(guò)快而引起急性肺水腫,對(duì)老年病人和心肺功能不全者尤應(yīng)注意,準(zhǔn)備好急救用品,藥物。

3.2 病情監(jiān)測(cè)

(1)密切觀察病人的神志及生命體征,有無(wú)心率加快、心率失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱,必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

(2)意識(shí)和表情常能反映出腦組織血液灌注的情況,休克早期腦組織血液灌流未明顯減少,缺氧尚輕,神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)興奮,病人出現(xiàn)煩躁不安,如休克加重,病人出現(xiàn)表情淡漠,意識(shí)模糊,甚至昏迷,脈搏及血壓,一般在休克時(shí)脈搏軟弱而細(xì)速,可達(dá)120～140次/min,血壓逐漸下降。

(3)隨時(shí)觀察病人肢體是否溫暖,并注意保暖,觀察皮膚和甲床色澤,周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況,以了解病人的循環(huán)狀況是否改善。休克病人的體溫大多數(shù)低于正常,對(duì)體溫低于正常時(shí)要給予保暖。

(4)認(rèn)真記錄尿量。尿量是觀察休克病人的有用指標(biāo)。對(duì)于有可能發(fā)生休克的患者,應(yīng)觀察每小時(shí)尿量,應(yīng)保持尿量＞30mL/h,尿量的多少,能反應(yīng)腎血流量的情況。

(5)觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì),顏色及量。嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快,血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短,未經(jīng)胃液充分混合即嘔出。如嘔血呈棕褐色咖啡渣樣,則表明血液在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng),經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。柏油樣黑便,黏稠而發(fā)亮,是因血紅蛋白中的鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。當(dāng)出血量大且速度快時(shí),糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色。

(6)周?chē)h(huán)情況的觀察。動(dòng)態(tài)觀察病人的心率,血壓,可采用改變體位測(cè)量心率,血壓并觀察癥狀和體征來(lái)估計(jì)出血量。先測(cè)平臥時(shí)心率與血壓,然后測(cè)由平臥位改為半臥位時(shí)的心率與血壓,如改為半臥位即出現(xiàn)心率增快10次/min以上,血壓下降幅度＞15～20mmHg,頭暈、出汗,甚至?xí)炟?則表示出血量大,血容量已明顯不足,是緊急輸血的指標(biāo)。

(7)繼續(xù)或再次出血的觀察。觀察中出現(xiàn)下列跡象,提示有活動(dòng)性出血或再次出血。①反復(fù)嘔血,甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。②黑邊次數(shù)增多切糞質(zhì)稀薄,色澤轉(zhuǎn)為暗紅色,伴腸鳴音亢進(jìn)。③周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液,輸血未改善,或好轉(zhuǎn)后又惡化,血壓波動(dòng),中心靜脈壓不穩(wěn)定。④紅細(xì)胞計(jì)數(shù),血細(xì)胞比容,血紅蛋白測(cè)定不斷下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。⑤在補(bǔ)液足夠,尿量正常的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高。

(8)持續(xù)氧氣吸入。由于大出血,使動(dòng)脈的血氧含量及組織血流減少,為了改善組織缺氧,休克期內(nèi)應(yīng)持續(xù)給氧,氧氣管應(yīng)選擇較細(xì)軟的以減少刺激,并按時(shí)檢查導(dǎo)管是否通暢。

(9)三腔二囊管的應(yīng)用于護(hù)理。熟練的操作和插管后密切觀察及細(xì)致護(hù)理是達(dá)到預(yù)期止血效果的關(guān)鍵。插管前仔細(xì)檢查,確保食管引流管、胃管、食管囊管,胃囊管通暢并分別做好標(biāo)記。檢查兩氣囊無(wú)漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體,協(xié)助醫(yī)生為病人做鼻腔,咽喉部局部麻醉,經(jīng)鼻腔或口腔插管至胃內(nèi),將食管引流管,胃管連接負(fù)壓吸引器或定時(shí)抽吸,觀察出血是否停止,并記錄引流液的性狀,顏色及量。

3.3 飲食護(hù)理

除在休克狀態(tài)或是在嘔吐時(shí)需禁食外,一般不禁食,可用流質(zhì)。少量出血無(wú)嘔吐者,可進(jìn)溫涼清淡流質(zhì)飲食,出血停止可以逐漸增加改為營(yíng)養(yǎng)豐富,易消化,無(wú)刺激性半流質(zhì),軟食,少量多餐,逐步過(guò)渡到正常飲食。

3.4 心理護(hù)理

觀察病人有無(wú)緊張,恐懼或悲觀,沮喪等心理反應(yīng),特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者,有無(wú)對(duì)治療失去信心,不合作,解釋安靜休息有利于止血,關(guān)心,安慰病人,搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂,以減輕病人的緊張情緒,經(jīng)常巡視,大出血時(shí)陪伴病人,使其有安全感,嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡,污物,以減少對(duì)病人的不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查,治療措施,聽(tīng)取并解答病人或家屬的提問(wèn),以減輕他們的疑慮。

3.5 口腔護(hù)理

隨時(shí)注意病人的口腔清潔,做好口腔護(hù)理,以減輕病人口腔中的血腥氣味,增加病人舒適感,防止口腔感染。

3.6 預(yù)防褥瘡發(fā)生

上消化道出血病人能夠翻動(dòng),對(duì)預(yù)防褥瘡的發(fā)生尤其重要。注意床褥平整,對(duì)于嘔血,便血者尤應(yīng)注意。定時(shí)協(xié)助其翻身,動(dòng)作要輕柔,更換臥位并用50%的酒精按摩受壓部位。

[1]尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:247～255.

[2]呂卓仁.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004: 275～281.